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Covid-19 : l’hôpital de Saint-Nazaire se réorganise en attendant la vague

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Dans certaines régions, les hôpitaux ne sont pas encore confrontés à la vague de patients contaminés par le Covid-19 et ont le temps de s'organiser.
Dans certaines régions, les hôpitaux ne sont pas encore confrontés à la vague de patients contaminés par le Covid-19 et ont le temps de s'organiser.
© Maxppp - Alexis Sciard

Alors que l'Est et la région Île-de-France payent un lourd tribut au nouveau coronavirus, les établissement moins touchés se préparent au pic épidémique. Ils tentent de tirer les premières leçons de la crise sanitaire. Gros plan sur l'hôpital de Saint-Nazaire, qui s'est profondément transformé.

Les territoires ne sont pas égaux face au Covid-19. Ainsi, le département de la Loire-Atlantique est-il relativement épargné par le nouveau coronavirus. Il serait plus juste de dire qu’il n’est pas encore totalement asphyxié et peut donc se préparer activement à l’accueil d’un flot de malades qu’il espère voir arriver le plus tard possible. 

C’est le cas en particulier du centre hospitalier de Saint-Nazaire, qui s’est totalement réorganisé en prévision de la vague épidémique. L’établissement est situé tout près du bord de mer, à une cinquantaine de kilomètres de la grande métropole de Nantes et prend en charge les habitants du territoire de l’estuaire. Avec ses 945 lits, la structure est plus modeste que le grand CHU nantais et ses neuf établissements de soins – mais elle compte, notamment, un service d’urgence très actif sur le département. 

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L’équipe médicale ainsi que la direction de l'établissement ont pris très tôt la mesure du défi qui allait s’imposer avec le coronavirus, quand l’Etat a recommandé courant mars à tous les hôpitaux publics de tripler leurs capacités d’accueil en réanimation. "Un plan blanc ne nous conduit habituellement jamais à multiplier par trois les lits de réanimation", affirme Julien Couvreur, le directeur du centre hospitalier, "c’est une situation tout à fait exceptionnelle, et nous nous y sommes préparés."

"Moi, je m’enthousiasme de voir que dans un effort collectif de coordination et de mise à disposition de moyens, on a une capacité de déploiement qui est quand même impressionnante", analyse de son côté le docteur Florian Vivrel. Ce jeune praticien membre de l’AMUF, l’association des médecins urgentistes de France, et de la CGT Santé a été très actif pendant la grève qui a touché jusqu’à 250 services d’urgence dans l’hexagone. A Saint-Nazaire, le mouvement a débuté en avril 2019 et a culminé en fin d’année avec un épisode qui montre à quel point l’hôpital était à flux tendu.

A Noël, les urgences ont dû fermer, faute de lits

"Moi c’est bien simple, du 31 décembre au 14 janvier, j’ai fait 5 gardes et 3  jours et pas une fois, en arrivant au travail, il n’y avait de lits disponibles. C’est à dire qu’au moment de mes prises de poste, systématiquement, je n’avais pas de possibilité d’hospitaliser mes patients, qui devaient donc attendre dans les couloirs". Résultat, le samedi 4 janvier, le dernier week-end des vacances de Noël, les urgences de Saint-Nazaire ont dû fermer partiellement et transférer leurs malades vers Nantes et Redon. "C’est inédit en France", poursuit le Dr. Vivrel, "fermer un service et organiser un délestage de patients, en dehors d’une mobilisation sociale ou d’une épidémie, ce sont des choses qui n’arrivent pas. Il n’y avait pas eu d’accident de voiture, pas de contexte épidémique particulier. Il ne s'agissait évidemment pas d'une action dans le cadre du mouvement de grève suivi à ce moment là ni d'un manque de personnel"

Dans ce contexte, la capacité actuelle de réaction du centre hospitalier est donc d’autant plus remarquable, souligne le jeune urgentiste, qui milite aussi à la CGT : "C’est fou ! On a du mal à répondre aux besoins quotidiens de la population, hors épidémie. Mais quand on nous donne les moyens et qu’on a le champ libre pour faire face, on a des capacités d’organisation qui sont assez impressionnantes".

Tout a donc été revu, en raison de l’épidémie actuelle. L’accueil des patients aux urgences se fait désormais sous une tente aménagée dans le sas qui mène au service. D’habitude, c’est dans cet espace que les ambulances peuvent se garer pour déposer les malades. Sous la tente chauffée, un médecin d’accueil et d’orientation effectue un premier tri, entre les personnes qui présentent des symptômes du coronavirus et celles qui relèvent de pathologies différentes. Les malades sont orientés rapidement, avec pour objectif qu’ils se croisent le moins de temps possible. L’installation de cette tente a aussi permis de gagner de la place au sein du service des urgences, reconverti en grande partie en secteur Covid. 

L'hôpital est parvenu à tripler ses lits de réanimation

A l’intérieur de l’hôpital, de nouveaux circuits ont été mis en place. Le secteur des soins critiques se divise entre les lits de réanimation et les lits de soins de surveillance continue. La capacité d’accueil des malades en réanimation à triplé dans l’hôpital de Saint-Nazaire, passant de 12 à 36 lits. 

"Depuis début mars, nous avons été invités à déclencher le plan blanc", précise le directeur de l’établissement, Julien Couvreur, "quinze jours avant, déjà, nous avions commencé à recenser toutes les opérations non urgentes que nous pouvions déprogrammer. Grâce à cela, l’activité de l’établissement a été réduite environ de moitié et nous avons pu libérer des lits."

Les consultations, les interventions en ambulatoire et toute la chirurgie non urgente ont donc été repoussées. Ainsi, les lits de la salle de réveil, qui sont déjà équipés de respirateurs en temps normal, ont pu s’ajouter aux lits du service de réanimation pour porter la capacité d’accueil à 36. Deux salles du bloc opératoire continuent néanmoins à accueillir à ce que le Dr Michel Grinand appelle le "bruit de fond " : "on continuera à avoir des patients qui se cassent le col du fémur, des patients qui ont des péritonites, donc il faut qu’on maintienne un bloc opératoire", précise ce médecin réanimateur qui préside aussi la CME, la commission médicale d’établissement, "nous avons, en plus, une salle sanctuarisée pour les césariennes, qui se trouve dans un secteur dédié car l’activité de la maternité continue". 

Le Dr Grinand ajoute que le service des urgences a vu, parallèlement, son activité diminuer fortement, ce qui a permis là encore de libérer de la place : "d’habitude en avril nous sommes à 180 passages jour. Là on est autour de 80, 90 parfois. C’est presque moitié moins". 

A l’heure actuelle – mais le bilan évolue en permanence –, ces lits de soins intensifs sont loin d’être tous occupés. Dix malades étaient hospitalisés en réanimation, ce mercredi 8 avril, et deux placés en soins intensifs. Ce qui laisse une vraie marge de manœuvre aux équipes. A titre de comparaison, le département des Yvelines comptait ce même jour 193 patients en réanimation pour 84 lits de réanimation adultes disponibles en temps ordinaire (soit une suroccupation de 230%). Alors que la Loire-Atlantique limitait son taux d’occupation à 86% des lits habituellement disponibles (soit 66 patients pour 77 lits). Heureusement partout en France, les capacités d’accueil ont été augmentées mais on voit bien qu’à Saint-Nazaire, le personnel et la direction bénéficient de plus de temps pour se retourner. 

Si le flux de malades s'amplifie, le privé sera mis à contribution.

Au delà des lits de réanimation, il a aussi fallu organiser l’accueil des patients Covid qui ne nécessitent pas forcément d’assistance respiratoire. Un secteur entier de chirurgie et de médecine classique a été réaménagé pour libérer 55 lits d’hospitalisation. Ils accueillaient en milieu de semaine 26 malades confirmés ou en attente de résultats. Dans ces salles, le système de ventilation a été modifié. "Nous sommes passés d’une pression positive à une pression neutre, de façon à ce que l’air des chambres ne ressorte pas afin d’éviter au maximum de laisser circuler le virus", précise le directeur Julien Couvreur. Une partie du secteur gériatrique de l’établissement est aussi en mesure d’accueillir des personnes âgées atteintes par l’épidémie. Actuellement, 9 seniors y sont hospitalisés, et la capacité peut être portée à 30 lits, "dès demain", assure la direction. 

Si la vague de malades devait encore s’amplifier, l’hôpital de Saint-Nazaire se dit prêt à faire face. L’établissement a pris contact avec les autres structures de soin du territoire de l’estuaire. Trois hôpitaux publics se tiennent prêts. Ainsi l’hôpital intercommunal de la Presqu’île Guérande-Le Croisic pourra-t-il, le cas échéant, se charger de 50 patients stabilisés qui ne seront plus en phase aiguë, mais nécessiteront tout de même une surveillance hospitalière. Situé à 28 km de Saint-Nazaire, l’hôpital de Savenay s’engage, quant à lui, à réserver une vingtaine de lits aux patients Covid. A Pornic, l’établissement hospitalier a lui aussi donné son accord. Mais la mobilisation va au delà : "La clinique mutualiste de l’Estuaire, qui est un établissement privé, situé dans nos murs pourra, si nécessaire, prendre en charge les opérations chirurgicales urgentes que nous ne serions plus en mesure d’accueillir", détaille le Dr Grinand, "et la polyclinique de l’Europe a également répondu à notre sollicitation".

Cette réorganisation géographique s’accompagne d’un effort en matière de ressources humaines qui, lui aussi, a pu être anticipé. Une trentaine de professionnels sont venus proposer leurs service spontanément. Des médecins hospitaliers retraités ont "remis les crampons et sont à la manoeuvre", se félicite le Dr Grinand. Des généralistes et des spécialistes qui ont un cabinet en ville se sont portés candidats, ainsi que "des infirmières libérales, des kinés, toute sorte de profils", liste le directeur Julien Couvreur, "j’ai en tête le cas d’un cadre du site de Guérande, qui a accepté de décaler son départ en retraite, prévu mi mars, pour pouvoir nous aider dans cette période compliquée". La DRH a aussi constitué une liste en contactant d’anciens agents hospitaliers, en tout une cinquantaine de volontaires se tiennent en réserve, si nécessaire. 

Ce personnel va permettre d’ouvrir les lits supplémentaires prévus pour affronter la vague épidémique. Mais comme pour l’instant la situation reste "tout à fait gérable", analyse le directeur, l’établissement a incité les personnels qui avaient prévu des congés à les prendre. De même, les soignants dont la charge de travail a diminué (à cause de la déprogrammation d’une grande partie de l’activité) sont invités à rester chez eux. Cette "autorisation spéciale d’absence" permet de freiner la contamination au sein de l’établissement. Mais aussi de limiter la fatigue des personnels, qui seront sur le pont très probablement d’ici quelques jours. "On aura alors besoin d’avoir un maximum de forces vives présentes au sein de l’établissement", prédit Julien Couvreur – à ce moment là les personnels seront sûrement contraints d’allonger leurs heures de travail. 

"C’est ce qui est prévu en cas de plan blanc, certaines amplitudes horaires passeront de 7h30 à 12h", renchérit Gaël Leturque, secrétaire du syndicat Force Ouvrière, "tout a été fait pour faciliter des recrutements temporaires. Par exemple, la mère d’un de nos agents qui travaille d’habitude à Mayotte n’a pas pu repartir outre-mer. Elle travaille donc pour nous comme infirmière car l’hôpital de Mayotte a accepté de la mettre à notre disposition."

Des couturières bénévoles fabriquent des surblouses

Côté équipement, il a fallu là encore s’adapter. Les soignants doivent porter des surblouses pour se protéger du SARS-Cov2 or "nos fournisseurs habituels sont incapables de nous donner des dates de livraison aujourd’hui", déplore Julien Couvreur, "alors nous allons bricoler". Des habitants se sont en effet proposés pour faire de la couture. Une quinzaine de bénévoles ont commencé à fabriquer ces tenues particulières avec du tissu à usage unique fourni par l’hôpital. 

Par ailleurs, les entreprises du territoire se sont montrées particulièrement généreuses. "Les dons sont allés du symbolique – quelques dizaines d’unités – à de très grandes quantités de masques, blouses, lunettes de protection, pour une société comme Airbus par exemple, qui a un site de production à côté de Saint-Nazaire", explique Julien Couvreur qui refuse, en revanche, de donner le nom des entreprises qui ont cédé leurs équipements à prix coûtant. "On réglera nos comptes après", dit-il dans un éclat de rire.                                                                                                    

En ce qui concerne les masques les plus protecteurs, les FFP2, la direction reconnaît qu’ils ne sont disponibles qu’en quantité limitée. "Nous essayons d’être prudents dans leur utilisation et de les réserver à certains gestes très précis". 

Les masques chirurgicaux, en revanche, ne manquent pas, note la direction. Après un premier moment d’inquiétude, elle a pu constituer une réserve confortable, grâce aux dons et surtout aux premières dotations qui sont arrivés avec la réquisition des stocks nationaux. 

Les agents des services techniques, privés de masques. 

C’est pourtant à propos de ces masques qu’a surgi une controverse avec Force Ouvrière : "Je me suis accroché hier avec la DRH parce que nos agents du service technique n’ont pas le droit de porter de masques, sauf quand ils entrent dans une chambre", s’indigne Gaël Leturque, "sauf que ces agents là n’ont pas été testés donc ils peuvent être porteurs sains du virus sans qu’on le sache. Ces agents vont partout dans l’établissement sans aucune mesure de protection ni pour eux-mêmes, ni pour les autres". Les services techniques regroupent notamment les plombiers, les chauffagistes, le service mécanique ou les électriciens – et ils ne sont pas très nombreux souligne le responsable syndical : "Cela ne représente qu’une dizaine de personnes par jour auxquelles on refuse de donner des masques. Ils se sentent donc un peu discriminés. C’est un service déjà touché par plusieurs suppressions de postes depuis décembre 2018 – et aujourd’hui on ne leur prête aucune attention. Ils se considèrent comme les oubliés de l’établissement alors que sans eux, lorsqu’on monte une tente pour les urgences , il n’y a pas d’électricité. Et si on équipe des chambres, il n’y a pas non plus de fluides médicaux, donc pas d’oxygène". Gaël Leturque, qui est lui même maître ouvrier et travaillait comme agent à la chaufferie avant d’être détaché à 100% pour exercer son mandat syndical conclut : "C’est l’une des pierre angulaire de l’établissement".

Dans l’ensemble, pourtant, le syndicat majoritaire à l’hôpital de St Nazaire semble satisfait de la gestion de la crise. "Moi, je n’ai pas pour habitude de me taire", prévient Gaël Leturque, "mais je pense que la direction – à part la bagarre que j’ai sur les masques – a fait tout ce qu’elle était en capacité de faire pour prévenir la vague qui risque d’arriver. Après, nous ne pouvons pas savoir si ce sera suffisant. Et notamment si nous tiendrons dans la durée...

"Nous avons la chance d'avoir pu nous préparer".

C’est forcément l’inquiétude qui est dans toutes les têtes. Le président de la Commission médicale d’établissement s’est rapproché de ses collègues de l’est de la France pour tirer au mieux les leçons de la crise sanitaire qui les a frappés de plein fouet. "J’ai parlé aux médecins de Colmar et Mulhouse dimanche dernier", raconte Michel Grinand, "dans ces deux établissements, ils n’étaient en rien préparés à un tel flot de malades. Ils ont dû absorber ce flux en augmentant leurs capacités en moins de 24 heures. Nous, on a la chance, entre guillemets, d’avoir pu complètement nous préparer et tripler notre capacité de réanimation. On peut anticiper parce que  nous avons eu connaissance de leur expérience".

Cela dit, l’hôpital n’a pratiquement plus de marge de manœuvre, du moins en termes de réanimation explique Julien Couvreur, "de toutes façons, pour tout vous dire, aller au delà présente des limites assez simples en termes de personnel et de matériel. Faire de la réanimation suppose d’avoir des professionnels qui soient formés à cette activité. Et pour parvenir à tripler nos lit, nous avons déjà formé les professionnels qui sont dans des métiers proches, notamment celui de l’anesthésie. Et puis les contraintes techniques sont très claires : pour faire de la réanimation, il faut au moins un respirateur par poste et 36 c’est vraiment le maximum que l’on peut atteindre, grâce à des prêts de matériel qui nous arrivent d’établissements extérieurs"

Pour l’instant, l’équipe reste confiante et l’établissement tient bon. Le centre hospitalier de Saint-Nazaire a même été choisi pour accueillir 4 malades supplémentaires, qui ont été transférés en avion depuis les hôpitaux débordés d’Île-de-France. "Nous n’allons pas vivre ce qu’ils ont vécu dans d’autres régions", insiste Michel Grinand. Mais le médecin réanimateur espère avant tout que le confinement jouera enfin pleinement son rôle et saura atténuer la vague épidémique dans l’ouest.