D'un pays à l'autre, où meurt-on le plus du Covid-19 ?

C'était le 18 avril dernier et, pour une fois, Donald Trump s'enorgueillissait publiquement de ce que les États-Unis n'étaient pas en tête mais en sixième position mondiale... Évidemment, il évoquait le nombre de victimes du Covid-19. Pourtant, en valeur absolue, les États-Unis étaient bien déjà à l'époque – et demeurent aujourd'hui – le pays où l'on compte le plus de victimes de la pandémie : 71 220 personnes y sont mortes du Covid-19 au 6 mai 2020, selon le centre de ressources de l'Université John Hopkins : plus d'un quart des victimes de par le monde.

Mais, rapporté à leurs populations d'origine respectives, le nombre de ces victimes donne une perspective complètement différente selon les pays. De ce point de vue-là c'est... en Belgique que l'on semble avoir – statistiquement – le plus de risques de mourir du coronavirus : 7 844 décès y ont été enregistrés, pour une population de 11,46 millions d'habitants, soit 684 morts par million d'habitant.

À cette aune, en effet, les États-Unis font "bien mieux" que la Belgique, comme dit Donald Trump ; mais aussi que l'Espagne, l'Italie, la Grande-Bretagne ou la France, avec seulement 206 morts par million d'Américains. La mortalité imputable au Covid-19 en Amérique serait équivalente à celle de la Suisse ! Quant à la Belgique, ce serait le pays dont les habitants meurent le plus du Covid-19 en proportion, loin devant tous les autres avec près de 700 décès par million d'habitant !

Évidemment, les réactions ne se sont pas fait attendre à Bruxelles. Sur Twitter, le ministre belge Denis Ducarme s'enflammait : "Quand @realDonaldTrump procède à un classement macabre en pointant du doigt la Belgique pour donner l’impression que tout va bien aux USA, je trouve ça ignoble, le niveau zéro de la politique." N'empêche, les chiffres énoncés par le Président américain ne sont ni faux, ni biaisés : la Belgique est bel et bien le pays où l'on meure le plus, rapporté à sa population. Une bizarrerie qui a excité les neurones des éditorialistes comme des responsables politiques du pays.

L'explication la plus communément avancée, c'est que la Belgique est, depuis le début de l'épidémie, le seul pays à procéder au décompte le plus exhaustif possible de la mortalité due au Covid-19, notamment en intégrant les décès survenus dans ses 1 500 maisons de retraite, mais sans avoir pu certifier que ceux-ci sont bien dus au coronavirus. Résultat : plus de la moitié des décès estampillés "Covid-19" comptabilisés dans le pays sont intervenus en maison de retraite. Selon l'institut de santé public belge Sciensano, 84 % de ceux-ci sont des décès dont on estime qu'ils sont dus au coronavirus, sans qu'il y ait eu de test formel.

Une estimation sur la base d'un diagnostic lui-même "fondé sur l'évaluation du médecin, lequel prend généralement en compte le fait que le coronavirus est présent ou non dans la maison de retraite ; par exemple si vous avez deux cas de contamination confirmés, la semaine suivante vous aurez dix décès avec des symptômes similaires ; ces cas n'auront pas été testés en laboratoire mais on peut raisonnablement estimer qu'ils sont liés au Covid-19", explique le professeur Steven Van Gucht, virologue et porte-parole du centre de crise Sciensano pour la Belgique. Pour lui, "si on veut comparer nos chiffres avec ceux des autres pays, il faudrait les diviser par deux".

Chaque pays dispose de ses propres méthodes de dénombrement. L'Allemagne, par exemple, ne comptabilise que les décès suite à contamination avérée au Covid-19, avec test en laboratoire, qu'il s'agisse de décès à l'hôpital, dans les établissements médicaux-sociaux ou chez les particuliers eux-mêmes. Cette dernière catégorie, celle des décès à domicile, est très rarement  prise en compte dans les dénombrements.

Mais dans nombre de pays, les décès en maison de retraite sont ignorés eux aussi ; en France ils n'ont été intégrés qu'à partir du 14 avril et comptent pour environ un tiers du bilan total. Comme en Belgique, l'appréciation française de la mortalité dans les Ehpad est une estimation : s'il y a eu au moins deux cas avérés de Covid-19, au sein de l'établissement, le médecin traitant estimera la cause des décès ultérieurs qu'il associera à l'épidémie ou non,  fonction des symptômes des patients, les tests n'ont rien de systématiques. Avec une méthode de décompte somme toute similaire à celle employée en Belgique, la France se retrouve donc pourtant avec une mortalité bien moindre : 371 décès par million d'habitants contre 684 pour la Belgique. L'explication est sans doute à aller chercher ailleurs.

En fait, comparer les mortalités à "l'échelle d'un pays n'est pas forcément la bonne méthode", remarque le démographe et anthropologue Gilles Pison, du Muséum national d'Histoire naturelle et chercheur associé à l'Ined (Institut national d'études démographiques).

L'épidémie n'a pas frappé partout de la même manière. Si on comparait la Belgique avec le Nord-Est de la France ou l'île-de-France, par exemple, on aurait des chances de trouver des mortalités comparables.

En effet, les deux régions frontalières de la Belgique que sont le Grand-Est et les Hauts-de France comptent à elle deux 11,49 millions d’habitants, soit à peu près la même population que la Belgique. 68 08 décès dus au Covid-19 y ont été enregistrés, soit 592 décès par million d'habitant : très proche de la mortalité observée en Belgique. En poussant la comparaison avec l'île-de-France (sensiblement aussi peuplée avec 12,2 millions d'habitants), on s'aperçoit que la mortalité y est cette fois nettement supérieure à celle de la Belgique : 893 morts par million d'habitants.

L'Ined vient de mettre en ligne plusieurs séries de données d'analyse autour de six pays européens, américains et asiatiques, concernant la pandémie, en rappelant que l'exposition au risque n'est absolument pas homogène à l'échelle d'un pays. Elle l'est d'autant moins que le pays est important, note l'Ined.

Il semble que la pandémie agisse par foyers comme les incendies, dont le confinement et mesures barrières ont probablement permis de contenir la propagation à toutes les régions, si ce n’est d’avoir évité totalement des "départs de feu".

La forte mortalité observée en Belgique semble plutôt indiquer que la totalité du territoire belge et de sa population ont été exposés au risque, au même titre que, par exemple, les populations du nord-est de la France, de la Lombardie italienne, voire de la province de Hubei en Chine. 

"Nous disposons en France de trois sources d'information pour estimer l'ampleur d'une épidémie, détaille encore Gilles Pison. Il y a d'abord les certificats de décès remplis par les médecins. La partie qui mentionne les causes du décès est transmise à l'Inserm [L'Institut national de la santé et de la recherche médicale, ndlr], mais il faut plusieurs mois pour que ces informations puissent être accessibles. Il y a ensuite les décès constatés à l'hôpital. Ceux-là, on les a rapidement... La cause de la mort y est mentionnée, mais ils ne représentent qu'une fraction des décès. Et puis il y a enfin l'état-civil : les mairies font remonter l'information à l'Insee, laquelle produit des données hebdomadaires. Mais il s'agit de la totalité des décès enregistrés en France ; on ne peut pas apprécier directement l'ampleur de l'épidémie."

En revanche, en cas d'épidémie sérieuse, une surmortalité se lira évidemment dans les courbes issues des registres d'état-civil : elle correspond à la différence entre le nombre de morts attendues ou moyen pour une période donnée et le nombre réel de décès. Les épidémies de grippe saisonnière se dessinent ainsi parfaitement sur les courbes de l'Insee.

Pour ce qui est du Covid-19, la surmortalité est également éloquente. En moyenne, en France, on enregistre d'ordinaire entre 11 000 et 13 000 décès par semaine en mars-avril. En 2020, la dernière semaine du mois de mars a vu des pics de mortalité à 18 000 décès. Entre le 15 mars et le 12 avril, la surmortalité en France a fait un bond de près de 50 % avec près de 21 000 décès supplémentaires. 

La Belgique a aussi connu un pic : +60 % tout comme l'Italie (+67 %) et  l'Espagne : + 49 % selon les données recueillies par EuroMomo (European Mortality Monitoring) qui centralise et traite statistiquement ces surmortalités pour 24 pays européens.

Celles-ci donnent d'ailleurs une indication quant au nombre réel probable de victimes du Covid-19. En l'absence d'autre épidémie sur la période, il est probable en effet que la très grande majorité des décès supplémentaires puissent être imputés au coronavirus.

En avril, le New York Times avait réalisé une vaste enquête auprès des services sociaux ou d'état-civil dans une quinzaine de pays. Résultat : sur la période mars-avril, au moins 60 000 décès n'ont pas été pris en compte dans les bilans épidémiques officiels (6 600 en France ; 15 400 en Grande-Bretagne ! Qui remporte la palme en la matière), alors qu’il s’agit très probablement d’une surmortalité liée au coronavirus.

Ces chiffres de surmortalité permettent également d’apprécier l'efficacité des mesures prises pour endiguer l’épidémie. Aucune surmortalité n’est visible en Allemagne, en Grèce, au Danemark ou en Norvège, autant de pays qui ont, soit mis en œuvre très tôt des campagnes de traçage et isolement des personnes contaminées, comme l'Allemagne. Soit qui ont ordonné un confinement de leurs populations dès les premiers cas avérés (Grèce, Norvège, Danemark). À l’inverse, la Suède, seul pays scandinave à n’avoir pas édicté de mesures de confinement sur son territoire, est également le seul à connaître une surmortalité manifeste en mars-avril.