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L'histoire des urgences pour en comprendre la crise

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Créés tels qu'on les connaît aujourd'hui dans les années 60, les services d'urgence sont aujourd'hui en crise. Ici, une manifestation à Lille le 27 août 2019.
Créés tels qu'on les connaît aujourd'hui dans les années 60, les services d'urgence sont aujourd'hui en crise. Ici, une manifestation à Lille le 27 août 2019.
© AFP - PHILIPPE HUGUEN / AFP

L'histoire des urgences éclaire la crise actuelle. Créées telles qu'on les connaît dans les années 60, elles concentrent aujourd'hui toutes les défaillances et les manques de moyens du système de santé.

Depuis près de six mois, les urgences sont en crise. Au 6 septembre, 249 services d'urgences étaient en grève selon les chiffres du collectif Inter-Urgences. Un malaise qui couve depuis de nombreuses années et qui trouve ses sources dans l'histoire et la construction des urgences en France, selon le sociologue de la Santé François Danet, également enseignant à l’Ecole de psychologues praticiens et psychiatre. 

A l'origine, les "hôtels-dieu" accueillaient non pas uniquement les malades mais toute la misère sociale : prostituées, enfants errants, voyous, clandestins... Créés aux VIe et VIIe siècles et tenus par le clergé, ils étaient surtout des "lieux d’hébergement à visée compassionnelle ou religieuse" selon François Danet. Au XVIIe siècle et jusqu'à la Révolution française, ils auront également une fonction policière avec la création par Louis XIV des hôpitaux généraux. "Ce sont des sortes de prison, avec les ecclésiastiques qui restaient à l'intérieur. Il y avait donc une visée compassionnelle mais aussi répressive de la misère sociale", explique François Danet. 

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La Révolution française marque la naissance des hôpitaux tels qu'on les connaît aujourd'hui, à savoir des endroits où sont soignés des malades. Ils dépendent alors des municipalités et non plus de l'Église. Des spécialités commencent à émerger à la fin du XIXe siècle : cardiologie, rhumatologie, orthopédie, etc. Les services d'urgences au sein des hôpitaux n'existent toujours pas mais l'urgence sur place se développe, notamment pendant les guerres, ainsi que les médecins de garde. En 1928, "Secours Police" est créé par le préfet de police de Paris, avant de venir "Police Secours" après la Seconde guerre mondiale, avec la création des numéros d'urgence 17 et 18. En parallèle, en 1941, les hôpitaux passent sous la coupe de l'État. 

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Les services d'urgences apparaissent dans les années 60

Selon François Danet, il n'y a pas une date unique de création des urgences, "mais plutôt des dates, contrairement aux autres spécialités où l'on peut identifier un père fondateur. La médecine d'urgence s'est créée de façons différentes, selon des modalités différentes et sur des territoires différents." La grande réforme de 1958 marque quand même la naissance des centres hospitalo-universitaires (CHU) et la reconnaissance de la médecine hospitalière comme une médecine à plein temps. Le concept de service d'urgence se développe ensuite dans les années 60. François Danet explique : "l'objectif était d'accueillir deux grandes pathologies : le malaise sur la voie publique (par exemple l’infarctus du myocarde), ou l’accident de la voie publique (un polytraumatisme après un accident de voiture ou un piéton renversé)."

Dans les années 60, on se rend compte que ces patients ne peuvent pas atterrir dans l’hôpital spécialisé sans prévenir : un service de cardiologie ou autre avec une vingtaine de lits et un médecin de garde ne peut pas accueillir d’un seul coup 20 infarctus ou 20 personnes gravement blessées. Donc on crée des services d’urgence destinés justement à accueillir l’urgence vitale, c’est-à-dire avec un personnel dédié à cette activité, médical et paramédical.                                            
François Danet

Or, très vite, il s'est avéré que la grande majorité des patients accueillis aux urgences ne relevaient pas de l'urgence vitale. Selon François Danet, beaucoup de services d'urgence "ont donc eu une activité en décalage avec ce pour quoi ils avaient été créés". Le SAMU de Paris voit le jour en 1972 et reçoit désormais près de 30 millions d'appels chaque année. Selon ses derniers chiffres, la Direction générale de l'offre de soins enregistre plus de vingt millions de passages aux urgences chaque année. Mais dès la création des services d'urgences, les personnels médicaux et paramédicaux accueillent des personnes dont les besoins ne sont souvent pas exclusivement médicaux. 

Les urgences de l'hôpital Lariboisière en janvier 1990
Les urgences de l'hôpital Lariboisière en janvier 1990
© Getty - Georges Merillon / Gamma-Rapho

Un manque de reconnaissance

Dès lors, la question des spécialisations de la médecine se pose. Si la médecine de spécialité (cardiologie, neurologie, rhumatologie, etc.) est une "médecine anoblie" selon François Danet, "la médecine générale a toujours été dévalorisée". Le sociologue parle d'une "double dynamique, avec à la fois des patients qui étaient indésirables et qui atterrissaient dans les services d’urgences, et d’une certaine manière des personnels médicaux et paramédicaux qui n’étaient pas complètement désirés par leurs collègues.

Mais la canicule de l'été 2003 va mettre sous les projecteurs les médecins urgentistes, avec notamment la figure de Patrick Pelloux très critique à propos de la gestion de la crise par le gouvernement. Après cet épisode, la médecine générale devient une spécialité en 2004 : à partir de cette date, la médecine générale a son Diplôme d'études spécialisées (DES), qui donne ensuite accès au Diplôme d'études spécialisées complémentaire (DESC) de médecine d'urgence. Pourtant, contrairement à d'autres DESC, ce dernier n'est pas qualifiant : l'interne en médecine générale qui passe ce DESC accède a une compétence, mais gardera quand même le titre de médecin généraliste. Selon François Danet, "c'est encore une forme de discrédit que l’université donne aux médecins urgentistes et globalement à l’ensemble des médecins généralistes".

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Une médecine hyper-spécialisée

Le manque de reconnaissance de la médecine d'urgence est pour François Danet une des causes de la crise d'aujourd'hui : "La médecine de spécialité fonde son prestige sur la connaissance limitée. Par exemple, un neurologue spécialiste de la maladie de Parkinson ne va soigner que des malades de Parkinson. On limite son activité avec l’idée que cette limitation a pour corollaire d’être très fort dans cette micro activité." Or, c'est tout l'inverse pour les urgentistes. "Ils échappent à cette définition puisqu'ils accueillent le tout-venant, poursuit le sociologue_. Ils sont obligés de savoir tout faire (...) dans un espace-temps qui peut être extrêmement variable._"

Ils échappent à cette définition puisqu'ils accueillent le tout-venant. Ils sont obligés de savoir tout faire : accouchement, entorse, hémorragie, accident, dépression, suicide, alcool, violences : tout. Deuxième compétence : faire tout très vite, gérer un espace-temps qui peut être extrêmement variable. Il peut y avoir deux heures pendant lesquelles il ne se passe rien puis deux heures pendant lesquelles il va y avoir 60 patients qui vont arriver de façon complètement imprévisible, avec le même personnel.                          
François Danet

La médecine s'est donc hyper-spécialisée au fil de son histoire, contribuant ainsi à l'engorgement des urgences selon François Danet. "Les dermatologues refusent de soigner des patients cardiologiques, les rhumatologues refusent de soigner des patients orthopédiques, et ainsi de suite. Cela crée du reste, et ce sont les urgentistes qui s'en occupent". 

A cela s'ajoute la stagnation du nombre de médecins généralistes de ville en France, qui accentue encore le débordement des urgences. Selon Frédéric Pierru, sociologue de la santé et directeur de recherches au CNRS invité du journal de 22 heures de France Culture lundi 9 septembre, "on demande aux urgences de prendre en charge des malades psychiatriques qui devraient être pris en charge par le secteur psychiatrique, des personnes âgées qui devraient êtres prises en charge dans des Ephad s’ils étaient correctement médicalisés, et le reste de la population qui devrait être pris en charge par des médecins généralistes en nombre suffisant."

Patients en attente aux urgences de l'hôpital d'Aix-en-Provence, le 5 octobre 2018.
Patients en attente aux urgences de l'hôpital d'Aix-en-Provence, le 5 octobre 2018.
© Getty - Calmettes / BSIP / Universal Images Group

Le développement de l'exigence de rentabilité

Mais l'exigence de rentabilité imposée aux hôpitaux s'est aussi renforcée au fil de l'histoire des services d'urgence. Elle a vu le jour en 1982 en France, avec la tarification à l'activité arrivée sous la forme du PMSI : le programme de médicalisation des systèmes d'information. Ce système crée des groupes de patients en fonction de leurs pathologies et mesurent leur coût grâce à un système de points, les points ISA ( indice synthétique d'activité). Le nombre de points standard est calculé en fonction d'un soin de référence, un accouchement par voie basse sans complication, auquel on attribue 1 000 points. Tout le reste est calculé en fonction. "On donne plus de points quand c’est très lourd, explique François Danet_, et moins de points quand c’est moins lourd. Puis on compare tous les hôpitaux entre eux. On fait une addition très simple des points ISA par hôpital et on compare : tel hôpital est plus rentable que tel hôpital (qui a plus de points), alors qu’ils ont la même activité._"  

Au début, ce système n'avait pas d'incidence sur les budgets des hôpitaux. Puis, après plusieurs années d'expérimentation, le PMSI a été utilisé comme base pour la mise en place en 2004 de la tarification à l'activité. Elle a été généralisée en 2011. Or, selon François Danet, ce système a eu une incidence directe sur l'engorgement des urgences : pour être plus rentable, il faut entre autres garder les patients moins longtemps. "L'idée est d'accueillir des patients que l'on peut rapidement diagnostiquer et traiter, explique le sociologue. On a donc vu émerger une encore plus grande hyper-spécialisation, qui a accru la dynamique déjà délétère de reversement des patients non rentables sur les services d'urgences."

Tous les services de soins sont confrontés à la question du financement et de la tarification. Les services d’urgences font partie de cette dynamique puisqu'à un moment donné, ils accueillent le reste dans tous les systèmes.                    
François Danet

Selon Frédéric Pierru, les urgences sont "structurellement en crise depuis qu'elles ont été créées. Elles ont joué le rôle de tampon des défaillances de l'environnement de l'hôpital." Le chercheur ajoute : "les urgences ont quitté leur vocation initiale de prendre les urgences vraiment urgentes. Elles sont devenues une sorte de sas d’entrée dans le système de santé pour des populations chassées des compartiments de l’offre de soins.

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