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La "Grande Sécu", ou comment adapter notre système de protection sociale

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Le double système assurance maladie/mutuelles reste largement inégalitaire
Le double système assurance maladie/mutuelles reste largement inégalitaire
© Maxppp - Richard Villalon

Notre système actuel de Sécurité sociale, où une part des remboursements est prise en charge par les complémentaires, est source d'inégalités. Créer une "Grande Sécu" qui rembourserait à 100% la plupart des soins pourrait y remédier. Mais les oppositions sont vives.

Ils défendent le projet depuis longtemps, dans une quasi unanimité : les économistes et historiens de la Sécurité sociale estiment que notre système actuel est à bout de souffle, principalement parce que son architecture actuelle ne permet pas un égal accès aux soins pour tous.

Ce sujet a réussi à percer dans les médias depuis quelques mois pour différentes raisons : la crise sanitaire d'abord, qui a remis sur le devant de la scène la pertinence d'un système de santé prenant en charge à 100% des tests, vaccins et autres consultations en télémédecine. Mais surtout la volonté, émise par le ministre de la Santé Olivier Véran lui-même (voir la vidéo ci-dessous), de réformer notre système, ouvrant là une piste de réforme à présenter par Emmanuel Macron lors de sa future campagne présidentielle. 

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Le ministre a d'ailleurs demandé au Haut Conseil pour l'avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) d'étudier les pistes possibles pour décomplexifier ce système unique au monde.  

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Un système inégalitaire

L'architecture actuelle de la Sécurité sociale a été imaginée au moment de sa création, après guerre, pour faire porter une partie du remboursement des soins à des systèmes mutualistes ou assurantiels privés : les complémentaires santé. Ce sont elles qui gèrent ce qu'on appelle le "ticket modérateur", ces coûts non couverts pas l'Assurance Maladie (30% pour les consultations en ville, 20% pour les soins hospitaliers) et imaginés pour que l'assuré "n'abuse pas" des remboursements. Un assuré jugé à l'époque déresponsabilisé si la totalité de ses frais de santé devaient être pris en charge.

Nicolas Da Silva est économiste de la santé à Paris XIII Villetaneuse, attaché au laboratoire CEPN et spécialiste de l'histoire de la Sécurité sociale. Il rappelle que dès sa création, des forces contraires ont présidé à la mise en place de notre système actuel : d'un côté, les partis "ouvriers", le PCF essentiellement, souhaitant donner les clefs de la gestion de l'Assurance Santé aux intéressés, et de l'autre la plupart des autres partis, méfiants. C'est sous l'impulsion de ces derniers qu'une large place dans le nouveau système est ainsi laissée à la mutualité, cette galaxie d'organismes qui géraient la protection sociale avant guerre.

"Dans cette ambiance conflictuelle d'après guerre, l'Etat a concédé un espace pour la mutualité"

42 sec

L'objectif initial est de ne rembourser que 80% des soins, afin de laisser un espace pour les complémentaires, notamment privées.

(À lire, ce fil Twitter sur une relecture de la construction historique de la Sécu, par Nicolas Da Silva) 

La sécurité sociale, une architecture complexe
La sécurité sociale, une architecture complexe
© Maxppp - Jean-Luc Flémal

Le problème posé par cette présence importante des complémentaires santé au sein du système de soins est double, selon la plupart des spécialistes du sujet : d'une part, il est intégré dans le système de marché, et laisse donc de côté ceux qui n'ont pas les moyens d'y adhérer. Le système est ainsi fait que les assurés qui ont le plus besoin d'être remboursés sont les plus pauvres et les plus âgés. Or ce sont ceux là même qui doivent payer le plus cher leurs complémentaires. Ces dernières fixent en effet leurs tarifs en fonction de l'âge et/ou des pathologies à rembourser, et non en fonction des seuls revenus. Un système par nature inégalitaire selon Nicolas Da Silva :

Le système est aberrant

48 sec

Le HCAAM a ainsi calculé que l'accès à ces complémentaires est plus difficile en France pour les retraités et les personnes à bas revenus, elle représente en moyenne 7% du revenu des personnes âgées (document de travail à lire ici).

D'autre part , le coût de gestion est énorme.

Des frais de gestion coûteux

La sécurité sociale ne rembourse que 80% environ des frais de santé essentiels
La sécurité sociale ne rembourse que 80% environ des frais de santé essentiels
© Maxppp - Jean-François FREY

Cette inégalité devant l'accès au soins est doublée d'un coût de gestion énorme. "Les frais de gestion annuels de la Sécurité sociale représentent 7 milliards d'euros, fait remarquer Nicolas Da Silva.  Le même chiffre que pour les complémentaires (7,5 milliards d'euros) qui elles ne remboursent qu'une partie minime des soins. On estime que pour la Sécu, les frais de gestion représentent 5% du total du budget. Pour les complémentaires santé, c'est 15 à 20% ! On peut dire sans mentir que leur gestion n'est pas du tout efficace", continue l'économiste.

D'autres font remarquer que les assurances maladies complémentaires utilisent l'argent de leurs assurés dans des "frais d’acquisition de marché" discutables, comme le sponsoring de courses de voiles, ou le "naming" des stades de football.  

Autant d'arguments en faveur d'une "Grande Sécu", qui prendrait en charge la partie "ticket modérateur" des soins essentiels et élargirait largement son périmètre en ne laissant qu'une fraction minime des remboursements aux complémentaires, les dépassements d'honoraires par exemple, ou les soins jugés "non essentiels" type médecine douce ou confort à l'hôpital. Cela éviterait la double gestion des dossiers et réduirait leur coût de traitement, en abandonnant le système du "double payeur" qui fait que l'assuré paye une fois la Sécurité sociale (par ses cotisations) et une deuxième fois sa complémentaire.  

Certes, la Complémentaire Santé Solidaire, CSS, qui offre une complémentaire gratuite ou très peu chère aux personnes dont les revenus sont en deçà du seuil de pauvreté, a été mise en place fin 2019 pour étendre l'accès au soin des personnes aux ressources modestes. Mais les démarches administratives sont complexes, et cette CSS est victime d'un fort taux de non-recours.  

Cette "Grande Sécu" est défendue par de très nombreux acteurs, notamment 69 professionnels de santé, chercheurs et personnalités dans une tribune récemment publiée par Le Monde.

Ils font valoir que "la pandémie a jeté une lumière crue sur les inégalités d'accès aux soins mais aussi sur les inégalités face à la prévention" et estiment qu' "Il est plus qu' urgent de passer à une vraie grande Sécurité sociale qui prend en charge à 100% et de façon obligatoire un large périmètre de soins et de prévention (…) La Sécu doit redevenir un objet politique et non l'affaire de gestionnaires (…) guidés par les pressions de l'industrie de l'assurance."

37 min

Des oppositions fortes

Eric Chenut, président de la Mutualité Française, Octobre 2021
Eric Chenut, président de la Mutualité Française, Octobre 2021
© Maxppp - Luc Nobout

Des pressions contre ce projet, il y en a beaucoup en effet. À tel point que les défenseurs de la "Grande Sécu" croient savoir qu'Olivier Véran, qui avait porté l'idée dans le débat public, l'aurait déjà abandonnée. Et de fait, les grands perdants de cette réforme seraient les mutuelles, les instituts de prévoyance et les assurances, qui se partagent le marché des complémentaires.  

Pour ces derniers, le passage à la "Grande Sécu" aurait un coût social considérable : 80 000 à 100 000 personnes travaillent dans le secteur des complémentaires. Certes, on pourrait transférer des personnels à la gestion de la Sécurité sociale, puisque celle-ci agrandirait son périmètre, mais cela aurait un coût estime notamment Éric Chenut, président de la Mutualité Française. Il juge par ailleurs que les mutuelles font un travail de prévention indispensable et qu'elles ont mis en place des "réseaux" de soin qui permettent d'obtenir des tarifs très intéressants sur certaines prestations, comme les lunettes. (Voir ici son interview dans Le Parisien)

L'autre opposition vient des syndicats, qui sont très impliqués dans la gouvernance des complémentaires. Ils font valoir que cette "Grande Sécu" marquerait une étatisation renforcée du système de soins, qu'ils ne voient pas d'un bon œil.  

22 milliards d'euros, déjà financés

Combien coûterait une telle réforme ? C'est son autre avantage : très peu.  

Dans un "pré-rapport", le HCAAM estime que la "Grande Sécu" représenterait 19 milliards d'euros supplémentaires de dépenses actuellement couvertes par les complémentaires. Plus 3 milliards et demi d'euros de contributions en moins de la part de ces mêmes complémentaires. Soient 22,4 milliards d'euros à prendre en charge par les finances publiques, c'est-à-dire par les cotisations des ménages, pour l'assurance santé de base, et pour leur complémentaires.  

Puisque les ménages ne paieraient plus, ou beaucoup moins, de primes pour leur complémentaire, ce gain pourrait être transféré en hausse de CSG par exemple (dont le fruit finance la Sécurité sociale). Idem pour les entreprises, qui n'auraient plus à financer des complémentaires et pourraient transférer ces cotisations à l'Assurance Maladie. Bref, le surcoût est intégralement financé. L'assuré pourrait même y gagner en pouvoir d'achat, ne souscrivant plus à une complémentaire. 

De quoi nourrir un débat riche, et très politique, sur le futur de notre système de santé, dont on parle beaucoup en ce moment, notamment à propos de l'hôpital. Bien que pour l'instant, le sujet n'apparaisse dans presqu'aucun programme de candidat. 

À réécouter : La Sécu à l'alsacienne
13 min