Dans la série "la France est morte. Vive la France !" , Planète terre et Globe passent la France au crible de la géographie pour l'inventaire avant élections de France culture. D'ores et déjà, trois émissions et deux billets sont en ligne. Après le logement, la santé.
Dans tous les programmes, la question de la santé est abordée selon deux perspectives : les inégalités sociales d’accès aux soins, et les inégalités territoriales.
Peut-on être pauvre et en bonne santé ?
À lire le programme des candidats, la santé est un miroir des inégalités entre une France riche et une France pauvre.
Le constat est unanime de l’extrême gauche à l’extrême droite. Pour Jean-Luc Mélenchon, « les indicateurs de santé révèlent avant tout les inégalités socio-économiques » Philippe Poutou relève « qu’une personne sur quatre renonce à des soins pour des raisons financières » François Bayrou déplore « une médecine à deux vitesses, l’une pour les riches, l’autre pour les pauvres » Marine Le Pen attaque le président sortant en notant que « les mesures prises sous le mandat de Nicolas Sarkozy ont contribué à creuser le fossé entre une santé des pauvres et une santé des riches ».
Or cette vision très binaire est hors-sol. La réalité est bien plus compliquée. Henri Picheral dans un café géographique répond à la question : « être en bonne santé, un privilège de riche ? ». À petite échelle, c’est-à-dire à l’échelle du globe, la réponse est oui. La population des pays les plus pauvres est en bien moins bonne santé que celle des pays les plus riches.
La réponse à l'échelle de la France est bien plus nuancée. Le contexte territorial y exerce une forte influence. Henri Picheral distingue deux France de part et d'autre d'une ligne Brest-Aurillac-Mulhouse. Au nord de cette ligne, l’espérance de vie est de 75 ans en moyenne contre 80 ans sur toute la France. Au sud de cette ligne, l'espérance de vie dépasse la moyenne nationale. Or le sud concentre en moyenne plus de chômeurs, de Rmistes et de bénéficiaires de la CMU. Par ailleurs, certains départements comme le Gers, l’Aveyron ou le Tarn n’ont pas la réputation d'être les plus aisés. Pourtant, ils affichent une bien meilleure santé que l’Alsace, région plus riche.
Les urgences à moins de trente minutes de chaque habitant : une fausse bonne idée
Autre grand volet du thème santé : la répartition des centres de soins sur le territoire français. La quasi totalité des candidats lui applique le principe de l'égalité territoriale : égal accès en tout point du territoire français.
Dans ses 60 propositions (lire les propositions 19, 20 et 21), François Hollande déclare : "Je favoriserai une meilleure répartition des médecins par la création de pôles de santé de proximité dans chaque territoire. Je fixerai un délai maximum d’une demi-heure pour accéder aux soins d’urgence."
Cette dernière proposition utilise un concept clef de la géographie : la distance-temps. Or les géographes montrent que ce concept, aussi géographique soit-il, n'est pas le plus adapté pour comprendre les inégalités territoriales et pour les réduire. D'après "l'analyse des actes de chirurgie coronarienne et de cardiologie interventionnelle en Rhône-Alpes" parue dans Géocarrefour , l'accès au traitement (chirurgie et cardiologie interventionnelle) et son efficacité ne dépendent pas de la distance qui sépare le patient des centres de prise en charge. Les inégalités d'accès aux soins ne sont pas la conséquence d'une mauvaise desserte, mais d'une organisation interne au système de santé et des liens qu'entretiennent les professionnels de santé entre les différents secteurs.
En revanche, d'après Antoine Bailly et Michel Périat dans l'article "Activités de santé et développement régional : une approche médicométrique" le développement des services de santé peut être un levier de développement économique de certaines régions. Loin d'être un simple coût, c'est un investissement durable avec de nombreuses retombées économiques. François Hollande s'est peut-être inspiré de cette analyse et compte sur les services de santé pour développer les régions périphériques. Une volonté dont il ne souffle mot.
Égalité territoriale et santé : le diagnostic erroné des candidats
Jean-Luc Mélenchon veut « reconstruire et développer un service public de santé basé sur la proximité et la qualité des soins. » « nous établirons une couverture nationale de santé égale sur tout le territoire. Tous les bassins de vie seront dotés d’équipements publics de santé (hôpitaux, services hospitaliers, maternités, urgences...) en rapport avec leur population. » Philippe Poutou prône lui aussi « le maintien des hôpitaux de proximité avec urgences. » François Bayrou déclare vouloir "Instaurer des services médicaux de proximité (Urgences, maternité, soins ambulatoires), en amont des plateaux techniques des hôpitaux, pour lutter contre les « déserts médicaux » et garantir les soins à tous les malades et à tous les territoires". Nicolas Sarkozy (point 31) annonce la construction de 750 centres de soins supplémentaires (mais nous n'en saurons pas plus). Le Front National de Marine Le Pen veut "assurer l’accès aux soins sur tout le territoire en assurant la présence de centres hospitaliers ou médicaux pluridisciplinaires dans chaque bassin de santé" ; Marine Le Pen souhaite aussi donner la priorité aux Français, entretenant ainsi le mythe de la surcharge du système de soins en France due aux étrangers venus se faire soigner sur le territoire.
Tous les candidats promeuvent l'égalité territoriale de l'offre de soins. Ils véhiculent une image fausse d’un soi-disant enclavement des régions rurales et établissent une inexacte corrélation entre la répartition des centres de soins et la prise en charge des malades.
La carte de répartition des lits de réanimation nuance sensiblement le discours général sur le sous-équipement médical des régions rurales. L’Auvergne présente un des plus fort taux de lit par habitant. Tandis que les Pays-de-la Loire affichent un des plus bas taux.
L'analyse présente un autre travers. Elle fait croire que plus d’établissements serait la solution pour une meilleure prise en charge de la population. Or géographiquement la corrélation ne se confirme pas systématiquement. La région Nord a un des plus forts taux d’équipement de soins pour mille habitant, et pourtant c’est dans cette région que le taux de mortalité évitable liée au système de soin est le plus élevé. La mortalité évitable liée au système de soins correspond aux décès prématurés (avant 65 ans) dont la cause est un système de soins et de prévention défaillant. Si le système avait fonctionné correctement au mieux de ses potentialités, le décès aurait pu être évité.
Le territoire de la santé n'est pas une surface plane !
Quelle réponse géographique en matière de santé est-il préférable d'apporter à la France ? Pour que le système de santé soit le plus efficace possible, il ne suffit pas de d'égaliser les taux d'équipement par rapport à la population, mailler rigoureusement le territoire français ou encore abolir toute barrière financière pour accéder aux soins. Ces mesures reproduiront toujours des inégalités spatiales.
Comme Zoé Vaillant l’a montré dans sa thèse ( La Réunion, Koman i lé ? Territoires, santé, société, PUF, Le Monde, Partage du savoir, 2008) , un système de soins doit prendre en compte des faits de société : des comportements individuels, un contexte géo-historique ou même des habitudes alimentaires...
Zoé Vaillant a mené une enquête dans un quartier de la Réunion : Rivière des Galets. Un cas très spécifique qui sert de laboratoire pour comprendre les mécanismes de santé. Après trois années d'"observation participante", elle a réussi à mettre au jour la manière dont l'enracinement dans un territoire joue sur la santé : sentiment de soi, construction identitaire par le territoire, sont autant de déterminants de la santé. Bastion communiste, le quartier réunionnais concentre les descendants d'esclaves. La montée du chômage dans les années 1980 (57% chez les hommes) a brisé tout lien avec le système productif. Le quartier devient alors un espace de repli où les rapports entre hommes et femmes sont très tendus. Des rapports qui poussent les femmes à recourir aux soins de manière compulsive. Or si le système est de très bonne facture, il est inadapté aux besoins de ces femmes.
Dans son article "La territorialisation de la santé : quand le territoire fait débat" du numéro 143 ( Santé publique et territoire, 2011) de la revue Hérodote , Jeanne-Marie Amat-Roze résume ainsi la question : "Un état de santé en un lieu donné et à un moment donné est le produit d’un complexe multifactoriel. Le soin en est une composante ; il participe à la construction des contextes environnementaux qui placent les individus dans des conditions plus ou moins favorables à une bonne santé. Raisonner selon ce schéma conduit à territorialiser la santé, c’est-à-dire à appréhender celle-ci à partir des réalités spatiales et des processus afférents. En France, cette territorialisation est, en 2011, devenue une réalité ; mais le chemin fut laborieux, surtout dans le domaine de l’organisation des soins. Le concept de territoire profite de cette évolution jusqu’à s’inscrire (au pluriel) dans la loi HPST (Hôpital, patient, santé et territoires), appliquée en 2010. Mais que signifient ces « territoires » ? La question de l’échelle et des référentiels spatiaux d’analyse et d’action fait débat."
Pour aller plus loin :
Planète Terre & Globe
"La France est morte. Vive la France ! la série géographique d'inventaire avant élections", billet du 1er avril 2012
"La campagne présidentielle passée au crible de la géographie" émission du 11 avril 2012 avec Béatrice Giblin et Gérard François Dumont.
"La géographie selon Antoine Bailly, prix Vautrin Lud 2011" émission du 30 novembre 2011 avec Antoine Bailly
"les territoires inégaux de la santé française", émission du 6 février 2008 avec Zoé Vaillant et Stéphane Rican
les territoires inégaux de la France
30 min
Retrouvez sur France Culture
"Etat des lieux de l'hôpital public", webreportage du 2 avril 2012 par Isabelle Lassalle
"L'accès aux soins : une problématique économique et géographique", webreportage du 2 avril 2012 par Isabelle Lassalle
Articles de revues en ligne
Hérodote, Santé publique et territoires , quatrième trimestre 2011
Sébastien Fleuret, "Recomposition du paysage sanitaire : quand les exigences territoriales rejoignent les enjeux de santé", Géocarrefour , vol 78/3
Antoine Bailly et Michel Périat, « Activités de santé et développement régional : une approche médicométrique », Géocarrefour , vol. 78/3, 2003, [En ligne], mis en ligne le 12 mars 2008.
Bernard Boureille et Nicole Commerçon, « Les inscriptions territoriales du système de santé », Géocarrefour , vol. 78/3, 2003, [En ligne], mis en ligne le 27 février 2008
Béatrice Trombert Paviot, Caroline Martin, Paul Vercherin et Jean-Marie Rodrigues, « Analyse des actes de chirurgie coronarienne et de cardiologie interventionnelle en Rhône-Alpes », Géocarrefour , vol. 78/3, 2003, [En ligne], mis en ligne le 12 mars 2008
Bernard Boureille, Nicole Commerçon et Myriam Normand, « Impacts territoriaux d'un réseau de soins oncologiques en Rhône-Alpes », Géocarrefour , vol. 78/3, 2003, [En ligne], mis en ligne le 12 mars 2008
Stéphane Rican, Gérard Salem et Eric Jougla, « Villes et santé respiratoire en France », Géocarrefour , vol. 78/3, 2003, [En ligne], mis en ligne le 12 mars 2008.
Émilie Rémy, Pascal Handschumacher et Jacques Cinqualbre , « Les disparités spatiales du recours à un service médical hautement spécialisé : le cas de la transplantation hépatique au CHRU de Strasbourg », Espace populations sociétés [En ligne], 2011/1 | 2011, mis en ligne le 01 mars 2013
cafés géographiques
Zoé Vaillant, "Identité, enracinement, déracinement en Outre-mer : la vie de quartier à l’Ile de la Réunion", Les cafés géographiques, 2009
Faut-il soigner les sans-papiers ?, Les cafés géographiques, 2011
Ouvrages
Gérard Salem, Stéphane Rican, Éric Jougla, Atlas de la santé, Volume 1 : les causes de décès , Paris, John Libbey Eurotext 1999.
Gérard Salem, Stéphane Rican et alii, Atlas de la santé en France, Volume 2 : Comportements et maladies , John Libbey Eurotext, 2006
Zoé Vaillant, La Réunion, Koman i lé ? Territoires, santé, société . PUF, Le Monde, partage du savoir, 2008,
Zoé Vaillant, Gérard Salem, C. Marin, Atlas mondial de la santé , éd. Autrement, 2008