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Pandémie à l'EHPAD : dis-moi la couleur de ta blouse, je te dirai le goût de ton malaise

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On compte un peu moins de 250 000 aide-soignantes en France.
On compte un peu moins de 250 000 aide-soignantes en France.
© Getty - Mike Powell

Elles font tourner la gériatrie en France, et écopent aujourd'hui dans les maisons de retraite, face à la vague de Covid-19. Le virus met en lumière la trajectoire des aides-soignantes, qui depuis près de 20 ans ans empilent dans l'ombre arrêts maladie et troubles musculo-squelettiques.

Il est 20 heures, et vous applaudissez : “Du bruit et des sous pour l’hôpital!” - et aussi, deux minutes d’exutoire qui percent un jour sans fin. Ou bien, il est 20 heures, et vous êtes ce voisin qui râle à contre flots depuis sa fenêtre : “Fallait pas voter pour lui !”  A moins qu’il ne soit 20 heures, et que vous ne sachiez plus trop quoi faire depuis que vous avez vu circuler, rageurs, des témoignages de soignants et aussi quelques photos de doigts d’honneur, qui surlignent le décalage entre ces deux minutes de ola quotidienne, et vingt ans de grand silence tandis que les réformes hospitalières s’empilaient.

La pénurie de masques, les respirateurs qui se répartissent au compte-gouttes et les lits saturés (cinq fois moins de lit de réanimation en France qu’en Allemagne) sont des lignes creuses dans les budgets. Mais ils ne représentent qu’une moitié de l’équation, urgente et dramatique, à laquelle hôpitaux et EHPAD font face aujourd’hui sous les projecteurs des médias, aussi soudains que crus. L’autre moitié concerne le personnel, et tout le monde a pris conscience que le monde hospitalier en manquait drastiquement à présent que l’épidémie de Covid-19 fait peser sur eux une charge inédite.

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Dans un interview éloquent publié par Le Monde le 26 mars 2020, Romain Dufau, chef du service des urgences de l’hôpital Jean-Verdier de Bondy, en Seine-Saint-Denis, témoigne du manque de lits : “Il n’y a plus une seule place de réanimation dans le 93”. Mais ce médecin dit aussi autre chose : 

Nous avons prévu d’ouvrir huit lits supplémentaires à Avicenne [l’hôpital public de Bobigny NDLR] et quatorze à Jean-Verdier, mais nous n’avons pas l’équipe pour les faire tourner. Nous manquons cruellement d’infirmières spécialisées. En réanimation, les patients doivent être surveillés vingt-quatre heures sur vingt-quatre, et il faut au minimum une infirmière pour trois patients. Nous sommes à des années-lumière de pouvoir en recruter autant.

Ailleurs, ce sont des aides-soignantes, toutes volontaires, qui ont bouclé un EHPAD de Nouvelle-Aquitaine, avec elles à l’intérieur. Dix-huit salariés, tous volontaires et enfermés depuis le 24 mars avec cinquante-neuf résidents, et un objectif : conserver un huis clos étanche, sans contact avec l’extérieur. D’abord contraint de laisser ouvertes les portes aux intérimaires qui assurent une large part du travail en temps normal, le directeur expliquait sur Sud-Radio

Les derniers vecteurs, c'était nous. On a donc décidé de ne plus sortir.

Blues et couleurs de blouse

La crise du coronavirus révèle en fait des difficultés structurelles très anciennes. Et qui n'ont pas grand-chose à voir avec l’idée d’une maladie inouïe qui serait venue nous cueillir d’une façon si singulière qu’elle aurait tout balayé sur son passage au point de désorganiser des services entiers, soudain pétrifiés et impuissants. Si le coronavirus est si meurtrier, et si le confinement est une solution précaire pour empêcher que ce ne soit encore pire, c’est parce que ces structures-là fonctionnaient déjà difficilement. 

Les chercheurs en sciences sociales documentent de longue date la question, alarmante mais occultée, de la gestion du personnel soignant. Ils l’étayent non seulement depuis des chiffres et moult indices statistiques qui clignotent en rouge de fort longue date, mais aussi depuis un malaise palpable, qui crie depuis non moins longtemps - et qui s’incarne souvent dans le nombre d’arrêts maladie et le recours à diverses formes d'intérim pour combler les trous. Le tout se déployant dans un système extrêmement pyramidal, où souvent vous n’êtes pas seulement le subalterne de votre chef, mais aussi de celui qui exerce le métier du dessus, et qui a un droit de regard sur votre travail depuis l’expertise qu’il a, lui - et que vous n’avez pas. Et à chacun sa couleur de blouse.

Si des soignants enragent aujourd’hui devant leur héroïsation si soudaine, c’est à la fois parce qu’ils ont longtemps crié dans le désert, mais aussi parce qu’ils sont nombreux à estimer que ce qu’ils font aujourd’hui dans la tempête, relève tout bonnement de leur travail - et qu’ils entendent bien le faire. Quand ils répondent “Nous ne sommes pas des héros, nous faisons simplement notre boulot”, ils parlent en fait de ce que les sciences sociales appellent l'“ethos”. Mais si vous y voyez des valeurs que les soignants investissent dans leur travail, un sens qu’il donnent à leur métier, une manière d’être ou une façon de se penser dans la société, ça marche aussi très bien. Il s’agit au fond de nommer pourquoi ils font ce qu’ils font, et dans quelle mesure ils se sentent prêts à le faire.

Or tout l’enjeu se noue justement au niveau de la tension apparue depuis plus de vingt ans entre :

  • d’un côté cet ethos du soignant, et les raisons pour lesquelles ces gens-là font ce travail-là, et comment ils entendent le faire pour que ça leur soit possible, à eux, de continuer
  • et, de l’autre, les mutations du secteur, qui ont profondément bougé les lignes, et bouleversé tant le contenu de leur métier, que la manière dont il s’exerce, et la façon dont on gère les ressources humaines

Une fin de vie trop violente pour des EHPAD

Cette tension-là est particulièrement limpide quand on lit par exemple les travaux de Anne-Marie Arborio et de Sophie Divay, deux sociologues qui ont chacune enquêté durant plusieurs années dans des services publics hospitaliers. Et notamment des établissements dédiés à la gériatrie et à la dépendance, comme le sont les EHPAD. Centré sur le métier d’aide-soignante, leur travail ethnographique trouve tout son sens aujourd’hui à présent qu’il faut comprendre pourquoi ce chef de service de Seine-Saint-Denis dit que les médecins à l’hôpital ne se résignent pas à renvoyer en maison de retraite les patients âgés atteints par le virus : ils occupent certes de nombreux lits qui pourraient pourtant être mis à disposition de nouveaux malades... mais voilà qu’on découvre que la fin de vie liée au Covid-19 (dont on meurt par asphyxie), est trop violente pour que les personnels en EHPAD puissent les prendre en charge. Et ce sont autant de maisons de retraite où l’on a renoncé à comptabiliser les résidents qui meurent du coronavirus sans même aller à l'hôpital, tandis que les places se libèrent à une vitesse sidérante.

Car ces maisons de retraite médicalisées, qui accueillent aujourd’hui plus de 600 000 personnes âgées en France, vivaient déjà dans une tension extrême, bien avant le coronavirus. Les effectifs soignants n’y étant pas réglementés, ce sont souvent des aides-soignantes qui prennent en charge toute une partie des tâches. Sauf quand elles sont trop peu nombreuses et qu’on confie le travail à des “ASH”, ces “agents de service hospitaliers”, qui hier étaient préposés à l’hygiène des locaux, mais qui sont aujourd’hui directement affectés au soin des patients : c’est ce que Anne-Marie Arborio et Sophie Divay appellent des “glissements de tâches”. C’est souvent plutôt illégal, mais c’est banal et toléré faute de mieux, car ces établissements tournent à très petits effectifs : en France, rappelle un syndicat infirmier, on comptait, par exemple en 2015, 0,6 agent pour un résident, contre un ratio de 1 ou 1,2 par résident en Suisse ou au Danemark. Et encore faut-il avoir en tête que le terme “agent” comprend ici autant le cuisinier, l’infirmière, l’aide-soignante, que le personnel administratif, ou encore les salariés préposés au jardinage ou au ménage.

La répartition des missions est clé pour comprendre le malaise des personnels des maisons de retraite médicalisées, et parfois de mauvaises conditions d’accueil des résidents. Et aujourd’hui, elle éclaire en particulier le mur que se prennent de nombreux établissements à présent que ces populations-là se révèlent particulièrement vulnérables au Covid-19. Né à la fin des années 90, le terme “EHPAD” s’est généralisé avec une loi qui remonte à 2002. Parfois, on dit “résidence de service”, mais le “D” de “EHPAD” dit bien l’enjeu central : répondre à la dépendance. C’est la forme de maison de retraite la plus répandue aujourd’hui en France, et le secteur englobe autant des structures publiques, privées ou associatives. 

“Un hôpital sans médecins”

L'EHPAD dans lequel la sociologue Sophie Divay a enquêté durant deux années à raison d’une semaine d’observation par mois est un hôpital rural qu’elle a anonymisé, et qui s'était recentré sur la gériatrie depuis la fermeture de la maternité, il y a une trentaine d’années. Un “hôpital sans médecins” : parmi les salariés de cet établissement de 107 lits, dont 22 en médecine, et 85 en EHPAD, personne ne relève de ce qu'on appelle "le personnel médical" (et dont les infirmières ne font pas partie). C’est le généraliste du coin qui se déplace. En journée, ce sont dix infirmières (dont 20% de contractuelles) qui prennent en charge les soins les plus pointus. Le reste est réparti entre les aides-soignantes et des agents de service hospitalier, six fois plus nombreuses. Ce sont elles qui font tourner la gériatrie en France aujourd’hui.

La moitié sont des remplaçantes : 27 pour 30 titulaires, à l’époque de l’enquête de la sociologue. Le chiffre paraît incroyable ? Il est massivement lié au nombre d’arrêts maladie. Le phénomène apparaît tellement ancré dans le paysage ordinaire de ces établissements que certains EHPAD ont carrément constitué un fonds de roulement, avec un pool de remplaçantes. Dans cet hôpital rural où la chercheuse a mené une centaine d’entretiens, les remplaçantes sont tellement enracinées dans le quotidien qu’on leur dédie même une couleur de blouse : les jaunes pour ces salariées en contrat précaire que, du coup, on appelle “les poussins”.

Il faut justement avoir en tête la métaphore de “l’oeuf et de la poule” pour comprendre comment un tel établissement peut en être arrivé là, avec 27 remplaçantes pour 30 titulaires. D’un côté, les arrêts maladie témoignent d’un malaise qui est allé crescendo à mesure que les infirmières voyaient leurs tâches se techniciser. Et leur formation de consolider ses galons universitaires, à un niveau bac +3, tandis que le titre d’aide-soignante a été reconnu sur le tard, avec un diplôme d’Etat en 2007, mais un niveau CAP ou BEP. La distance s’est d’autant plus accrue que, sur le terrain, la différence entre le métier d’aide-soignante et celui d’agent de service hospitalier s’est émoussée. Au point qu’un terme est couramment utilisé aujourd’hui : elles sont les “faisant fonction [d’aide-soignante]”. Le statut est officieux mais la pratique, banale, peut parfois produire un sentiment de dévalorisation dans la profession.

Or l’histoire du métier d’aide-soignante était aussi celle d’une reconnaissance sur le tas qui valorisait tout un savoir concret, essentiel depuis le terrain. Un savoir acquis au contact direct des patients, dont elles s’occupent aux premières loges. Un savoir très genré (92% sont des femmes, sans aucun signe de mixité à venir), qui n'avait pas rien à voir avec le travail domestique voire la domesticité, mais qui était centré sur le patient à entourer, et donnait du sens à ce métier. Historiquement, c’est à elles que reviennent toutes les activités les moins médicalisées, comme la toilette, le repas, aider à se lever... Mais aussi, de plus en plus : enfiler les bas de contention, surveiller le niveau de confort digestif des patients ou leur température, prendre la tension, et même s’enquérir de la douleur, réglette d’évaluation dans la poche de la blouse.

Des religieuses à cornette à une génération de bachelières

Ces tâches sont valorisées par les aides-soignantes, et jusqu’aux années 2000, c’est ce rôle qui a fait d’elles les figures centrales des établissements pour personnes âgées. Anne-Marie Arborio explique que bien souvent, le titre d’aide-soignante, synonyme de reconnaissance, fut un instrument de reclassement pour les personnels les moins qualifiés des hôpitaux. A l’époque, beaucoup, issues de familles très populaires, n’avaient pas le bac, et certaines avaient connu les religieuses, qui longtemps en France ont tenu les hospices pour vieux. Celles-là racontent souvent que le travail était moins dur physiquement, mais aussi qu’il allait de soi d'être “dur au mal”. C'était aussi un moment de pénurie de main-d'oeuvre, et on cherchait à stabiliser les équipes.

Le changement fut brutal : aujourd’hui, pas loin de 60% de ces femmes sont bachelières, contre seulement 20% encore en 2000. Or le métier a changé, tandis qu’en parallèle, son prestige s’étiolait à mesure que la distance se creusait avec le médecin et son savoir légitime. Les “résidents” des EHPAD, qui bien souvent sont plutôt des “patients”, sont aujourd’hui beaucoup plus âgés, et beaucoup plus dépendants : 80 % des résidents étaient dépendants en 2003, contre 57% encore, cinq ans plus tôt, rappelle Sophie Divay dans son article de 2010 dans la revue Sociétés contemporaines. Dans l’hôpital rural où la sociologue a enquêté, l’âge moyen a bondi de cinq ans en moins d’une décennie, pour atteindre 80 ans. Au quotidien, pour les aides-soignantes, ça signifie moins d’échanges, et au fond, moins de lien. Des patients plus âgés impliquent aussi davantage de charge au quotidien, et les troubles musculo-squelettiques qui explosent chez le personnel : “Soulever les malades” est le premier motif de souffrance énoncé par les aides-soignantes dans les enquêtes.

Pour évoquer la frustration dont on lui a fait part sur le terrain, Anne-Marie Arborio réactualise, au féminin et dans ce contexte paramédical, le terme de “sale boulot”, qui emprunte directement à la division du travail et à l’emboîtement des hiérarchies de prestige professionnel. Car à mesure que les patients devenaient davantage dépendants dans les EHPAD, au point souvent de cumuler plusieurs pathologies lourdes, il a fallu embaucher des infirmières. Et souvent on leur a garanti que ce serait à elles que reviendraient les soins les plus techniques, réputés plus gratifiants. 

Or si l’idée de “l’oeuf et la poule” fonctionne, c’est parce que l’explosion du nombre d’arrêts maladie et le recours à des remplaçantes temporaires, moins aguerries et moins reconnues,… a fini par accentuer ce sentiment de relégation. Aujourd’hui, ce sont ces femmes-là, qui souvent accumulent beaucoup de souffrance et de fatigue, qui écopent à moyens constants dans le ressac de l’épidémie de Covid-19. Sur les sites de reconversion professionnelle, on apprend qu'une aide-soignante, en fin de carrière, après avoir gravi tous les échelons, et pour vingt ans d'ancienneté, touchera un peu plus de 2100 euros de salaire - en brut.

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