Qui prescrit encore la chloroquine dans le monde ?

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Qui prescrit encore la chloroquine dans le monde ?

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L'hydroxychloroquine, commercialisée sous le nom de Plaquénil en France, n'y est plus recommandée pour traiter les patients atteints par la Covid-19
L'hydroxychloroquine, commercialisée sous le nom de Plaquénil en France, n'y est plus recommandée pour traiter les patients atteints par la Covid-19
© Maxppp - Alexis Sciard / IP3

Nombre de pays ont annoncé l'arrêt des traitements contre la Covid-19 à base de chloroquine. L'OMS a elle-même interrompu son expérimentation en cours. Une étude statistique pointe le risque d'une plus grande mortalité des patients traités par la molécule. Mais l'étude est à son tour contestée.

La France, suivie en Europe par la Belgique et l'Italie, partiellement par la Grande-Bretagne, viennent de bannir la prescription de chloroquine pour traiter les malades atteints par la Covid-19. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) avait elle-même annoncé l'arrêt des études lancées sous son égide pour apprécier la valeur de la molécule dans le traitement de la pandémie... Une première étude statistique concernant l'administration de l'antipaludéen à l'hôpital, publiée le 22 mai dernier, faisait montre d'une mortalité nettement plus forte chez les patients traités à la chloroquine. Mais l'étude elle-même est aujourd'hui contestée...

Le Professeur Didier Raoult n'est sans doute pas seul mais ses soutiens se sont clairement étiolés de par le monde... L'infectiologue marseillais, patron de l'Institut Hospitalo-Universitaire (IHU) et champion de la chloroquine, avait été le premier à lancer un protocole de soin pour les malades atteints de Covid-19 à base d'hydroxychloroquine, un dérivé de la chloroquine réputé moins toxique, associé à un macrolide (antibiotique). Et il semble que son institut continuera à le faire, du moins "à traiter ses patients avec les traitements les plus adaptés" indiquait de manière quelque peu sibylline un communiqué de l'Institut au lendemain de l'abrogation des dispositions permettant la prescription d'hydroxychloroquine en France.

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Au détour d'une conférence de presse le 18 mai dernier, le président américain révélait prendre régulièrement de l'hydroxychloroquine, à titre préventif
Au détour d'une conférence de presse le 18 mai dernier, le président américain révélait prendre régulièrement de l'hydroxychloroquine, à titre préventif
© Maxppp - Doug Mills

Plusieurs pays ont toutefois annoncé qu'ils poursuivraient les traitements à l'hydroxychloroquine : le Brésil, le Nigeria, le Sénégal et l'Algérie notamment. Ce n'est pas une surprise pour ces deux derniers : les sommités médicales algérienne ou sénégalaise travaillent avec l'IHU de Marseille et Didier Raoult en particulier depuis des années. Au Sénégal, le protocole de soin à l'hydroxychloroquine suit d'ailleurs d'assez près celui mis en oeuvre à  Marseille.

Dans les pays effectivement touchés par le paludisme ou la malaria, la chloroquine est une molécule connue, parfois systématiquement administrée à titre prophylactique depuis des décennies et dont la dangerosité supposée ne semble pas évidente. Le président Sénégalais  Macky Sall indiquait ainsi récemment dans un entretien avec les médias français avoir lui même, comme tout ceux de sa génération en Afrique sub-saharienne, consommé "en quantité" et pendant des années de la Nivaquine (la chloroquine commercialisée sous ce nom par Sanofi-Aventis).

En Asie également, où la malaria est endémique et où l'on consomme régulièrement des antipaludiques, l'arrêt de tout traitement des malades de la Covid-19 par chloroquine ou hydroxychloroquine pose question. Jakarta avait fait de l'usage de l'antipaludique une arme systématique ; on a recommandé aux docteurs de l'archipel - quatrième pays le plus peuplé du monde - d'employer systématiquement le médicament, associé à un antibiotique dans tous les cas de Covid-19, que les symptômes soient bénins ou sérieux. Le pays a d'ailleurs octroyé une bonne vingtaine de licences de fabrication à des laboratoires locaux pour produire quelques millions de doses : 15,4 million en avril selon un rapport du ministère de la Santé... Partant, l'Indonésie vient donc d'annoncer qu'elle poursuivrait l'administration de la molécule pour tous : le porte-parole de la mission Covid-19 indonésienne, Wiku Adismasmito, précisant toutefois que les prescriptions seraient dorénavant modérées : " Les règles de conduite publiées par les cinq professions médicales prennent en compte l'utilisation continue de ce médicament en dose réduites et pour des périodes plus courtes", indiquait-il. L'OMS avait pourtant émis une notice demandant expressément à Jakarta de suspendre toute administration massive de chloroquine.

L'efficacité de la molécule dans la lutte contre la Covid-19 est de toute manière sujette à caution. Quelques études cliniques, portant sur un nombre restreint de patients (quelques centaines au maximum), ont semblé montrer une légère amélioration de leur état de santé... Au Sénégal par exemple, une étude sur 181 patients semblait effectivement montrer début mai que la durée d'hospitalisation moyenne des malades de la Covid traités à la chloroquine était légèrement moindre que celle du groupe témoin (9 jours contre 13). Mais la seule étude importante - étude statistique et non clinique - est celle publiée par la revue médicale britannique The Lancet le 22 mai.

Elle compare les dossiers de 95 432 malades de la Covid-19 hospitalisés dans  671 hôpitaux de par le monde entre mars et avril. 14 288 d'entre eux recevaient un traitement à base de chloroquine, d'hydroxychloroquine ou d'un de ces deux médicaments associé avec un macrolide ; les 81 444 autres constituaient le groupe témoin. Or l'étude ne montre pas d'amélioration claire de l'état des patients soignés à la chloroquine si l'on se réfère à la longueur de leur hospitalisation : celle-ci tourne en moyenne autour des 9 jours, qu'ils aient pris de la chloroquine ou pas. En revanche, la mortalité des différents groupes accuse une véritable différence. Seuls 9,3% des patients hospitalisés qui n'ont pris ni chloroquine ni hydroxychloroquine sont décédés durant le temps de l'étude, contre 16,4 à 23,8% pour ceux qui en avait pris. En clair : statistiquement, les patients traités par la molécule ont eu en proportion, près de deux fois plus de risques de décéder que les autres ! Reste qu'Il s'agit là d'un pur constat statistique, non d'une cause avérée de mortalité, ou de surmortalité. Autrement dit, ce n'est pas parce que ces patients ont pris de la chloroquine qu'ils ont eu plus de chances d'être emportés par la maladie... 

La Question du jour
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N'empêche, par précaution l'OMS décidait quelques jours après la publication de suspendre l'enrôlement de nouveaux patients traités à la chloroquine dans son étude dite "Solidarity", censée étudier, chez 3 500 patients dans 17 pays, les effets de 4 médicaments dont la chloroquine. Dans la foulée, la Grande-Bretagne qui venait de lancer une vaste étude auprès de 40 000 personnels de santé travaillant au contact des malades du Covid19 en leur administrant de la chloroquine à titre prophylactique pendant plusieurs mois suspendait sine die son programme. Elle décidait pourtant de poursuivre l'étude ReCoVery (Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy) lancée par l'université d'Oxford qui regarde les effets des traitements à la chloroquine comparés et/ou associés à cinq autres molécules...

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Bien évidemment, le sujet de la chloroquine étant particulièrement polémique depuis le début de l'épidémie, les réactions outrées à l'étude du Lancet, ne se sont pas fait attendre. A tout seigneur, tout honneur : le professeur Didier Raoult qualifiait la publication de " foireuse", sans autre forme de procès. Une étude, "fausse, imprécise, maladroite ou frauduleuse" renchérissait son principal collaborateur, le docteur Philippe Parola, chef du pôle maladies infectieuses de l'hôpital La Timone de Marseille, qui, avec 120 autres médecins ou sommités médicales co-signait ce vendredi une lettre ouverte dénonçant la publication du Lancet...

La lettre pointe, non sans raison, quelques possibles biais statistiques dans l'étude : la population de référence est en fait inconnue, l'article se refusant à publier la localisation des différents hôpitaux d'où les données ont été tirées. Les données australiennes (mineures) de l'étude sont effectivement fautives, issues d'hôpitaux qui ne sont tout simplement pas basés en Australie !  L'étude se présente comme mondiale mais ses données reposent sur des dossiers médicaux informatisés standardisés extraits d'hôpitaux avec qui travaille la société Surgisphere. C'est elle qui a réalisé le comptage statistique et son PDG n'est autre que l'un des 4 auteurs de la publication du Lancet... Très clairement, les 2/3 des patients pris en compte ont été hospitalisés en Amérique du Nord ou en Europe, dans des établissements plutôt "haut de gamme"... Enfin, l'étude ne prend pas particulièrement en compte le fait que de nombreux cas sévères de la maladie ont été bien plus systématiquement traités à la chloroquine du fait d'une logique "compassionnelle" (qui d'ailleurs était l'argument principal en France pour autoriser l'administration du médicament aux malades). Ce qui renforce mécaniquement la proportion de possibles décès chez les usagers de la chloroquine. Si ce n'est pas parce que les patients ont pris de la chloroquine qu'ils ont eu plus de chances d'être emportés par la maladie, c'est peut-être parce qu'ils avaient développé des formes les plus sévères de la maladie qu'on leur a administré de la chloroquine ou son dérivé : le protocole d'administration du médicament n’apparaît pas dans l'enquête du _Lancet  _et de toutes façon devait varier considérablement d'un hôpital à l'autre... En bref, les "variables parasites" comme on dit en statistique n'ont pas été suffisamment prises en compte dans l'étude du Lancet...

Hasard de calendrier, une autre publication scientifique réputée, The New England Journal of Medecine, publiait au début du mois une étude observationnelle similaire à celle du Lancet, quoique plus restreinte pour ce qui est de son échantillon puisqu'il s'agissait des 1440 malades hospitalisés dans un hôpital New-Yorkais en mars avril. 59% d'entre eux ont été traités à l'hydroxychloroquine, notamment les cas les plus sévères (toujours selon cette logique "compassionnelle"). La conclusion de l'étude est simple : aucune association possible entre une surmortalité et la prise d'hydroxychloroquine. Mais l'efficacité du médicament contre la maladie n'y apparaissait pas davantage.