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Saisonnalité, quarantaine, vaccin… : comment aurons-nous la peau du coronavirus ?

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Une cliente se fait couper les cheveux dans un salon de beauté après que le gouvernement a assoupli les mesures nationales précédemment imposées contre le coronavirus, à Bangalore le 20 mai 2020
Une cliente se fait couper les cheveux dans un salon de beauté après que le gouvernement a assoupli les mesures nationales précédemment imposées contre le coronavirus, à Bangalore le 20 mai 2020
© AFP - Manjunath Kiran

Malgré le déconfinement, l'inquiétude liée à la covid-19 reste vive et les libertés individuelles demeurent restreintes face au risque sanitaire, toujours bien présent. La crise finira-t-elle par prendre fin, et de quelle manière ? On décrypte ici les différents scénarios possibles.

Si le déconfinement a bien eu lieu dans l'Hexagone, les masques restent de rigueur face à la covid-19, toujours en circulation, et les restaurants, bars et lieux de culture gardent porte close. L'épidémie finira-t-elle par s’essouffler et la vie sociale par reprendre comme avant ? Différents scénarios de sortie de crise s'ébauchent, certains plus convaincants que d'autres. Même s'il faudra probablement imaginer la combinaison de plusieurs d'entre eux pour sortir de l'ornière.

L'épidémiologiste et biostatisticienne Catherine Hill et le chercheur Antoine Flahault, directeur de l'Institut de Santé Publique à l'Université de Genève, les passent en revue avec nous.

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1. L'immunité collective : un concept purement théorique ?

Selon Catherine Hill, l'immunité collective reste pour beaucoup le plus grand malentendu de cette crise : "Personne n'a vraiment compris de quoi il s’agissait. C’est lié à cette histoire de R0 qui a été aussi très mal comprise…"

Reprenons : R0, ou vitesse de propagation du virus, est le paramètre pour en mesurer la contagiosité. Sa valeur n'évolue pas en fonction de la progression de l'épidémie, ou du confinement : "C’est le nombre de reproduction, de base, lorsque le virus arrive dans une population où personne ne fait rien de spécial, où la vie continue comme avant : tout le monde est susceptible d’attraper le virus, qui est nouveau. Le nombre de reproduction de base est alors le nombre moyen de personnes contaminées directement par une personne infectée."

Seule les différences de densité entre les populations sont susceptibles de faire varier légèrement ce chiffre.

Prenons l'exemple du virus de la rougeole, dont le R0 est supérieur à 14 : si personne n'est immunisé, une personne infectée en contamine 14 autres. Pour la covid-19, supposons que chaque malade contamine 3 personnes en moyenne. "R0 ne peut pas avoir une autre valeur. Il ne peut pas valoir 0,67 après le confinement. Ce qui vaut 0,67 après confinement, c’est le nombre de reproductions à l’instant t, et qui varie : il dépend du nombre de contacts, de personnes immunisées, etc.", insiste Catherine Hill.

L’immunité collective, liée à ce R0, est comme lui un concept un peu théorique de l’épidémie et du fonctionnement du virus, poursuit-elle : 

Une fois qu’on sait que le R0 de la rougeole vaut 14 et qu’on a un vaccin contre la rougeole, tout le monde peut comprendre que si 13 personnes sur 14 sont vaccinées, le contaminé, en rencontrant 14 personnes, ne contamine qu’une personne. Et si chacun ne contamine qu’une personne, le virus arrête de se promener. C’est ça l’immunité collective. C’est (R0-1)/R0. Avec R0= 3 pour le Sars-Cov-2, ça veut dire 2/3 : c’est le nombre de gens qu’il faudra vacciner quand on aura un vaccin, pour que le virus ne circule plus dans la population.

Mais selon l'épidémiologiste, cette histoire d’immunité collective est un rêve inaccessible : "C'est d'avantage une indication pour quand on aura un vaccin."

Le 11 mai, les chercheurs de l'institut Pasteur ont annoncé que seuls 4,4% de la population étaient immunisés, soit 2,8 millions de personnes. Il en faudrait 62 autres millions pour atteindre l'immunité collective !

Pour le chercheur Antoine Flahault, le concept d’immunité grégaire n’est pas un fantasme : "C’est un concept un peu théorique, mais quand même validé par beaucoup d’expériences d’épidémies qui se sont arrêtées à partir de cette proportion." Pour autant, la recherche de l’immunité collective peut-elle être une stratégie ? Antoine Flahault estime que le sujet a été beaucoup caricaturé, et soulève l’exemple du modèle suédois :

On a évoqué le modèle suédois comme cherchant cette immunité grégaire le plus rapidement possible. En réalité, il ressemble à notre modèle de déconfinement actuel. On propose aux gens de continuer à avoir des mesures de distanciation sociale, de port de masques, de prudence, de télétravail… En revanche on ouvre les écoles, les bars, les restaurants, les commerces non essentiels. Mais on n’a pas pour objectif d’atteindre l’immunité grégaire, simplement la conscience qu’en faisant cela elle sera atteinte plus rapidement.

Aujourd’hui, la population de Stockholm serait immunisée à 30% d'après l'épidémiologiste responsable de la stratégie de non-confinement dans le pays. Des chiffres que ne sont pas encore venues confirmer des enquêtes de séroprévalence, souligne cependant Antoine Flahault.

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2. La saisonnalité : peut-être un frein estival… mais transitoire

Catherine Hill dit ne pas croire que le virus va disparaître avec la saisonnalité, et balaye rapidement cette hypothèse: “Il est un peu partout au Canada comme à Hong Kong, qui ont des climats très différents, donc il ne semble pas très sensible aux variations de température.

Antoine Flahault en revanche, ne balaye pas aussi rapidement cette hypothèse : “C’est difficile de prédire, pour un virus nouveau qui n’a pas encore connu l’été.” Il souligne que la saisonnalité opère sur la plupart des virus respiratoires, et notamment sur celui de la grippe, dont il n’y a pas de grandes épidémies en été, en France. Le professeur alerte sur une confusion communément admise concernant la saisonnalité des virus :

Attention, quand on parle de saison, on ne parle pas de météo ou de climat ! La grippe produit des épidémies dans les pays tropicaux tout au long de l’année. La raison pour laquelle elle disparaît de l’hémisphère Nord en été, pour aller vers le Sud, n’est pas vraiment explicitée aujourd’hui. Certes, il y a dans les zones tempérées plus de beau temps, de sécheresse, de lumière du jour, plus d’exposition aux ultraviolets. Il y a aussi des comportements qui changent : les gens sont plus souvent dehors, découverts : il y a un certain nombre de facteurs comportementaux, sociaux, météorologiques et de radiations, qui conditionnent l’été.

Pour la grippe, la force du frein transitoire estival a permis que la vitesse de propagation (initialement à 1,5 : une personne contaminée en contamine une et demi) devienne inférieure à 1 en été : suffisant pour arrêter l'épidémie.

Si le Sars-Cov-2 (le virus à l'origine de la covid-19) était autant voire plus sensible à la saisonnalité que le virus de la grippe, il circulerait très peu cet été, quel que soit le comportement de la population.

Antoine Flahault estime que quelques éléments étayent aujourd’hui l’hypothèse d’un frein estival : "On devrait voir une vague épidémique hivernale démarrer dans les zones tempérées de certains pays de l’hémisphère Sud. C’est le cas, le Brésil est en train de partir dans sa phase exponentielle, de même que l’Argentine, le Chili, l’Afrique du Sud…"

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3. La mutation vers une forme plus inoffensive ? Plausible, mais très hypothétique

Pour certaines maladies, les agents pathogènes responsables peuvent évoluer vers une forme moins létale, ou contagieuse, comme l'explique l'immunologue Patrice Debré dans cet article de franceinfo en évoquant l'exemple de la syphilis : "Dans les premières descriptions, cette maladie était présentée comme redoutable et mortelle, sa gravité s'est atténuée par la suite." 

Dans d'autres cas, c'est l'inverse, et le virus devient plus redoutable encore. Quoiqu'il en soit, espérer une telle évolution pour le Sars-Cov-2 relève, pour Catherine Hill, d'un optimisme exagéré : "On le suit ! Samuel Alizon, à Montpellier, dresse des espèces d'arbres généalogiques des différentes mutations. Cela permet de voir d'où il vient. Celui qui est dans l'Est vient plutôt de Wuhan et est passé par l'Italie par exemple. Mais il n'a pas l'air de muter beaucoup."

Le Sars-Cov-2 n'a effectivement pas un taux de mutation très élevé par rapport au virus de la grippe. Et surtout, ces mutations semblent pour l'instant n'avoir aucune conséquence sur sa virulence.

"On recherche ça quand on cherche à faire un vaccin traditionnel : des vaccins qui, comme celui de la fièvre jaune, sont découverts par réplication du virus puisqu'à chaque réplication, le virus mute, explique Antoine Flahault, on fait une réplication et on l’injecte à un malheureux petit rat, qui parfois va mourir de ce virus parce qu’il n’a pas perdu sa virulence. Mais parfois, la souche va être dite « atténuée », au point de conférer une immunité sans provoquer de maladie sévère."

Est-ce que le Sars Cov 2 verra un jour l’une de ses réplications entraîner spontanément une souche à la fois à fort potentiel de transmissibilité, et de très moindre virulence ? "Même quand on cherche un vaccin, on n’en trouve pas toujours, donc que la nature le fasse spontanément, ce n’est pas du tout certain !", poursuit Antoine Flahault.

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4. Des traitements efficaces… mais quand ?

L’une des voies qu'Antoine Flahault et Catherine Hill estiment crédibles et intéressantes consisterait en la découverte d'un traitement efficace, qui rendrait la maladie moins dangereuse. C’est la situation actuelle avec le VIH : aucun vaccin n’est disponible, mais les traitements existants confèrent aux personnes infectées une espérance de vie comparable aux personnes non infectées, même si la qualité de vie est altérée par la prise importante de médicaments. "Avoir aujourd’hui un traitement contre la covid-19 qui permettrait de ne pas aller en réanimation et de ne pas mourir, serait une très très grande victoire : ça réglerait presque le problème  !", estime Antoine Flahault.

Les traitements peuvent aussi réduire la probabilité de transmission en réduisant la charge virale et la durée d’infection, et contribuer ainsi au meilleur contrôle de la pandémie, souligne le professeur.

En France, énormément d'essais sont menés en ce sens, mais qui risquent de virer au fiasco selon Catherine Hill : "Il y a beaucoup trop d’essais menés en même temps, des dizaines et des dizaines, préventifs, comme curatifs… Il aurait fallu coordonner tout ça."

L'épidémiologiste fonde plutôt ses espoirs sur le grand essai ReCoVery mené par les Anglais à Oxford, saluant sa simplicité, indispensable dans ce contexte d'urgence. Dans cet essai, divers traitements : cortisone, combinaison de lopinavir/ritonavir, hydroxychloroquine… sont comparés sur plusieurs milliers de patients : "Quatre ou cinq traitements sont étudiés, avec des critères de jugement à 28 jours. Ils ont un comité de surveillance et analysent des données à intervalles réguliers. Si au bout de 500 patients, avec un des traitements, les résultats sont trop mauvais comparé au groupe contrôle, ils abandonnent le traitement en question", détaille Catherine Hill.

Malgré tout, rien ne garantit que l'un de ces médicaments se révèle efficace. D’ailleurs, le fait qu’il n’y ait pas encore eu de nouvelles de cet essai signifie qu'aucun jusque-là n'a fait ses preuves de façon spectaculaire. 

Antoine Flahault craint aussi que les chercheurs se heurtent au problème du difficile recrutement de nouveaux patients, au fur et à mesure que le nombre de cas diminue : "Je pense qu’on devrait avoir des résultats, mais ça peut mettre du temps ! Si on regarde l’histoire du sida, ça a mis plusieurs années avant de trouver des médicaments efficaces."

Mais est-il d’ailleurs possible de trouver des traitements pour chaque virus ? La réponse est non. Il n’en existe pas par exemple, pour le virus de la rougeole… et pour beaucoup d’autres !

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5. L'isolement des malades… mais encore faudrait-il dépister massivement

Isoler les malades permet évidemment de mettre à mal les chaînes de transmission, analyse Catherine Hill en prenant l'exemple de Taïwan, qui compte très très peu de nouveaux cas. Mais la condition serait de pouvoir tester très largement la population, afin de repérer tous les gens porteurs du virus à un instant t, et de les isoler : "La moitié des contaminations sont le fait de contaminants qui ne se savent pas infectés", déplore l'épidémiologiste, pointant du doigt la politique de dépistage française, bien trop lente à son goût : 

Pour l’instant, on part des symptomatiques, et on les teste. Souvent, le généraliste les voit 4 ou 5 jours après les premiers symptômes. Le patient n’est déjà presque plus contagieux et a déjà contaminé tous ses contacts, qui en ont contaminé d’autres ! Ce système est trop lent face à la vivacité de ce virus. C'est une passoire totale.

Pourtant, d'après Catherine Hill, il serait faisable de dépister tout le monde grâce à des tests groupés : "On peut prélever 20 personnes, diviser chaque prélèvement en deux, mettre la moitié des prélèvements de chacune des 20 personnes dans un seul tube et regarder s'il y a du virus dans ce tube. S'il n'y en a pas, ces 20 personnes sont présumées toutes négatives. S'il y en a, on va chercher le deuxième échantillon et on va tester les prélèvements un par un pour détecter celui qui est positif."

Ces tests massifs seraient les seuls capables d'interrompre efficacement les chaînes de transmission : "ç'a été fait dans certains pays, en Allemagne, en Israël, au Rwanda… Si on teste 60 personnes à la fois, on a assez de tests pour tester énormément de monde. A 60 000 tests par semaine, multiplié par 60, on pourrait tester tout le monde. Mais pour l'instant en France on part seulement des symptomatiques en ignorant les asymptomatiques comme source de contamination… c'est pour ça que l'épidémie va continuer, et que l'on trouve de nouveaux foyers épidémiques."

Quoiqu'il en soit, le virus peut de toute façon toujours réapparaître : "C'est pour ça qu'à Taïwan ils continuent de mettre les gens qui arrivent en quarantaine. Tant qu’on n'a pas de vaccin, le virus peut revenir. D'ailleurs il est revenu en Corée du Sud à cause d'un porteur passé dans cinq boîtes de nuit le même soir !"

6. Le vaccin, seule issue définitive possible ?

Si un pays peut contrôler une épidémie par les mises en quarantaine et les gestes barrière, d'après Catherine Hill, et "c'est vrai pour toutes les épidémies", le vaccin serait seul à pouvoir éradiquer le Sars-Cov-2. "Sinon on aurait encore des épidémies de rougeole… d'ailleurs il y en a encore de temps en temps."

Plus nuancé, Antoine Flahault affirme qu'on ne connaît pas à ce jour la seule issue définitive possible à la crise :

Vous m’auriez interviewé au milieu de l’épidémie du Sras en 2003, je vous aurais je crois répondu que la seule issue possible était que 70% de la population soit infectée. A l’époque, on pensait qu’on allait avoir une souche pandémique, et des modélisateurs ont prédit des choses effroyables qui ne se sont jamais produites. Il faut être très prudent dans la prévision. L’idée que la seule issue possible soit que toute la population de la terre soit infectée ou vaccinée est un des scénarios, mais pas plus qu’un des scénarios. Ce serait refermer la boîte aux précédents scénarios, qui pourtant avaient du charme.

Et il est vrai que le Sras n'a pas eu besoin de vaccin pour disparaître, ni d'avoir infecté toute la population mondiale (25 pays atteints, contre 219 pour la covid-19) ! Il faut dire qu'il s'agissait d'une maladie cliniquement très bruyante, contrairement à la covid-19 dont les formes asymptomatiques et paucisymptomatiques (très peu symptomatiques) favorisent la diffusion à bas bruit dans la population.

En l’absence d’une disparition spontanée de la maladie (qui fait malgré tout partie des scénarios !), le vaccin serait un auxiliaire précieux pour pouvoir accélérer la stratégie d'immunité grégaire : "Cela dit, je pense qu'au début, ce ne sera pas la stratégie retenue, estime Antoine Flahault_, ce sera plutôt de protéger les personnes à risques, un peu comme pour la grippe. La covid est un problème de santé publique surtout parce qu'elle tue les personnes âgées._"

En ce moment, on compte 115 vaccins candidats dans le monde. 8 essais cliniques sont en cours, en phases 1 et 2, poursuit le professeur : "On n'est pas encore en phase 3. Au mieux nous aurons des résultats dans un an. Mais il faut aussi savoir que certaines expériences de vaccins prometteurs n’ont finalement jamais tenu leur pari."

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