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Après la mort d'un bébé, l'IGAS s'inquiète des défaillances de la protection de l'enfance

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Un rapport de l’Igas alerte sur les risques de mort d'enfants placés à cause des difficultés du secteur de la protection de l'enfance
Un rapport de l’Igas alerte sur les risques de mort d'enfants placés à cause des difficultés du secteur de la protection de l'enfance
© Getty - Katsiaryna Liuntova / EyeEm

Dans un rapport commandé après la mort d'un enfant placé par le juge sous une mesure d'assistance éducative, l'IGAS pointe de multiples défaillances qui ne sont pas sans rappeler l'affaire Marina, décédée en 2009. L'IGAS redoute d'autres drames à cause des difficultés de la protection de l'enfance.

C'est une affaire qui rappelle en beaucoup de points la mort de la petite Marina, décédée en 2009 à la suite des sévices infligés par ses parents : la mort d'un enfant de 13 mois victime de maltraitances régulières et qui pourtant faisait l’objet d’une mesure de protection de l’enfance. Malgré cela, il avait été laissé dans sa famille, auprès de ses parents.

Dès la naissance, la maternité du CHU de Nantes s'inquiète pour ce bébé. Les parents, après un parcours migratoire complexe se sont rencontrés dans un camps en Libye. Ils vivent dans un hôtel social, une chambre unique qui n'est pas du tout adaptée à un nourrisson. L'hôpital va donc demander un suivi par la PMI (Protection maternelle et infantile) pour les premiers mois de l'enfant.

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L'enfant n'est plus suivi quand il est une première fois hospitalisé à 5 mois à la demande des parents car sa jambe gauche est douloureuse et gonflée. Il s'agit en fait d'une fracture du fémur gauche. Le père et la mère affirment que le bébé est tombé du seul lit de la chambre qu'ils sont donc obligés de partager. Comme toujours dans ces cas là, les médecins exigent d'autres radios qui vont révéler trois autres fractures plus anciennes. Le CHU de Nantes fait donc un premier signalement pour suspicion de maltraitance au parquet, avec une demande de protection en urgence.

Dans le prétoire
3 min

Pas de place en pouponnière

Le magistrat du parquet ordonne un placement provisoire (OPP) et demande une enquête pénale. Mais celle-ci ne sera jamais lancée pour des problèmes de transmission informatique. Par ailleurs, l'OPP va être interprétée à l'hôpital différemment de ce que demande le procureur : comme le bébé est allaité, il est finalement laissé avec sa mère à l'hôpital. Il est expliqué aux inspectrices de l'IGAS, l'inspection générale des affaires sociales, que cela doit servir à observer les interactions mère-enfant mais aussi qu'il n'y a pas de place en pouponnière pour un placement. Le père est lui prié de rester éloigné.

Au bout de trois semaines, la maman et le bébé sortent de l'hôpital et rentrent dans leur hôtel social avec le père. Nous sommes le 22 avril 2021. Le 9 mai, le bébé est à nouveau hospitalisé car il tousse en crachant du sang. Les médecins suspectent une tuberculose ou d'autres maltraitances. Le test pour la tuberculose étant négatif, les médecins contactent à nouveau le référent de l'aide sociale à l'enfance (ASE). Cependant, rien ne pourra être fait car la famille quitte précipitamment Nantes pour Le Mans.

Un hébergement en Centre d'accueil pour demandeur d'asile (CADA) leur a enfin été trouvé. Mais leurs dossiers ne les suivent pas. Tout le suivi de l'ASE, même minime, qui avait pu être mis en place s'arrête. Seul le service de pédiatrie de Nantes va s'entretenir avec ses homologues du Mans mais sans y adjoindre les documents prouvant la suspicion de maltraitance. Les services de l'ASE des deux départements ne communiquent pas mais la justice transmet néanmoins la demande de placement.

Le choix de l'assistance éducative en milieu ouvert

Malgré trois nouveaux passages à l'hôpital en moins de deux mois, et tous les signaux au rouge, le juge n'ordonne le 23 juillet 2021 qu'une simple mesure d'assistance éducative en milieu ouvert (AEMO), c'est-à-dire que les éducateurs viennent voir à la maison si tout se passe bien. Aucun travailleur social n'étant libre, la mesure d'AEMO est mise en liste d'attente. Il faudra attendre le 13 septembre pour que l'AEMO démarre vraiment avec un premier rendez-vous le 4 octobre. Le suivant était programmé le 29 novembre. Le 16, le bébé meurt dans la rue de "lésions multiples d’origine traumatique". Il a 13 mois.

L'IGAS vient de publier son rapport sur cette affaire. L'inspection générale des affaires sociales avait été saisie en décembre 2021 par le Garde des Sceaux, le ministre de la solidarité et de la santé et le secrétaire d’état en charge de l’enfance et des familles pour identifier les dysfonctionnements des différents services concernés qui ont abouti à cette mort tragique. L'IGAS émet de nombreuses recommandations mais alerte : ce genre de situation n'est malheureusement pas unique et le manque de moyens des services de la protection de l'enfance dans les départements, suite également au manque de personnel, risque de conduire à de nouveaux drames du même acabit. Le rapport fait le lien avec  l'affaire Marina, qui date de 2009, et note que depuis, rien n'a changé. Le risque de décès chez les enfants placés risque donc d'augmenter.

L'IGAS s'interroge notamment sur le choix d'une mesure d'assistance éducative en milieu ouvert plutôt qu'un placement. Une solution qui ne devrait jamais être utilisée pour les enfants entre 0 et 3 ans, s'indigne Michèle Créoff, spécialiste de la protection de l'enfance et ancienne vice présidente du Conseil national de la protection de l'enfance. "Un bébé ne peut pas partir tout seul ou alerter s'il est victime de violences. C'est une mesure qu'il faut réserver aux plus grands. Mais on continue à la prendre pour deux raisons : d'abord parce que c'est un déchirement de séparer une mère de son bébé et on a du mal à penser que la violence sur un bébé soit possible ; et deuxièmement, cela coûte beaucoup moins cher qu'un placement en pouponnière ou en famille d'accueil. C'est cynique mais la vie de ces enfants-là, qu'on considère comme des enfants de personne, a moins de prix que la vie des autres enfants et elle est sacrifiée sur les problèmes financiers des départements."

La Secrétaire d'Etat à l'enfance veut utiliser le rapport pour changer les choses

C'est le Secrétariat d'Etat à l'enfance qui a encouragé la publication de ce rapport qui avait été commandé par son prédécesseur, Adrien Taquet : "Nous étions conscients qu’il était nécessaire de mettre en lumière les défaillances possibles du système pour en tirer tous les enseignements," explique-t-on dans l'entourage de Charlotte Caubel. "Nous sommes conscients des difficultés rencontrées par certains départements ou l’on constate des délais importants d’exécution des mesures de milieu ouvert. Cela fait partie des chantiers à mener," ajoute-t-on.

"Cette situation met en lumière les difficultés liées à la mise en œuvre d’une compétence départementale quand une famille déménage compliquant la continuité de la prise en charge" complète l'entourage de la Secrétaire d'Etat à l'enfance. Secrétariat qui affirme encourager la numérisation des données de santé pour améliorer la circulation de l'information par des aides aux établissements d'accueil ainsi que le soutien du déploiement des UAPED, Unité d'accueil et d'écoute pédiatrique, dont le rapport point l'utilité : "Le PLF 2023 porte des crédits pour aller plus loin qu'un UADEP par département".

"C’est l’enjeu des travaux en cours pour améliorer la gouvernance notamment territoriale de la politique, conclut l'entourage de la Secrétaire d'Etat à l'enfance. "La loi prévoit l’expérimentation de comités départementaux qui mettent autour de la table tous les acteurs pour une meilleure coordination, ce qui sera expérimenté dès janvier 2023 par des volontaires."